Spôsobuje dojčenie deťom zubný kaz?

Dojčenie je fyziologický spôsob starostlivosti a výživy detí (WHO 2000, WHO 2009). Je to biologická norma podmieňujúca zdravie detí, žien aj celej spoločnosti. Dôležitosť dojčenia je dokázaná množstvom štúdií (Victora 2016, Rollins 2016, Stuebe 2009). Tieto dve tézy sú vedeckou komunitou aj v rámci verejného zdravia akceptované ako základný kameň medicíny a rozhodujúci bod v prevencii chorôb. Pozitívny vplyv dojčenia je závislý od množstva vypitého materského mlieka a celkovej dĺžky dojčenia. Materské mlieko si po celú dobu dojčenia, po 1., 2. alebo 3. roku života, zachováva svoju výživovú hodnotu, koncentrácia niektorých výnimočných látok sa dokonca s pokračujúcou dĺžkou dojčenia ešte zvyšuje.

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) rozdeľuje dĺžku trvania dojčenia na tri obdobia: obdobie výlučného dojčenia v odporúčanom trvaní 6 mesiacov; obdobie dojčenia, ktoré je sprevádzané ochutnávaním jedla a zavádzaním rodinnej stravy do jedálnička dieťaťa, trvajúce do 2 rokov; a potom od 2 rokov pokračovanie dojčenia v kombinácii s jedením jedla spoločne s rodinou (WHO 2009). Z tejto definície WHO sa často vyberá ako dôležité iba prvé obdobie výlučného dojčenia. Význam ostatných dvoch období sa bagatelizuje, popiera alebo je dojčenie po prvom alebo druhom roku života hodnotené dokonca negatívne. Toto sa z veľkej časti deje v dôsledku histórie, keď väčšina súčasných dospelých aj detí zažila a zažíva ako normu krátke alebo žiadne dojčenie. Percento detí dojčených nad 2 roky je nízke a v rozpore s požiadavkami WHO na všetky vlády na svete, sa v Českej ani Slovenskej republike štatisticky nezaznamenáva ani nereportuje v požadovaných míľnikoch (hoci v ČR sa pripravuje zmena).

Vnímanie toho, že dojčenie má trvať iba do 6 mesiacov, podporujú reklamné kampane firiem vyrábajúcich komerčnú umelú výživu (BPNI, IBFAN 2014). Tie sú také úspešné, že veľká časť odborníkov či odborníčok vyjadruje dojčeniu podporu iba do 6 mesiacov. V praxi aj vo vyjadreniach odborníkov či odborníčok nastáva po 6 mesiacoch života dieťaťa obdobie, keď je dojčenie už iba tolerované a považované za nepodstatné. Potom po roku a  s narastajúcim vekom, a zvlášť po 2. roku života, sa podpora dojčenia mení na negatívne reakcie a v protiklade s uvedeným odporúčaním WHO, začína byť dojčenie bezdôvodne spájané s negatívnym vplyvom na zdravie dieťaťa aj matky (Thompson 2020, Faircloth 2010 a 2017, Dowling 2013, Gribble 2008, Dettwyler 2004). Existuje pritom množstvo vedeckých dôkazov podporujúcich dojčenie po 2 roku života dieťaťa (WHO 2000, Hanson 1999, Hassiotou 2013, Perrin 2017, Meredith-Dennis 2018). Sankar (2015) v tejto súvislosti uvádza, že skúmali súvis úmrtnosti a nedojčenie verzus dojčenia v 12 – 23 mesiacoch života na vzorke 17 761 detí. Zistili, že deti, ktoré nie sú dojčené v tomto období, majú dvojnásobne vyššiu pravdepodobnosť úmrtia ako tie, ktoré v 2. roku života sú dojčené.

Napriek týmto dôkazom sa po prvom a druhom roku života dieťaťa stále s väčšou naliehavosťou objavuje tlak odborníkov na odstavenie. Toto sa týka aj otázky dojčenia a zubov detí. Jedným z argumentov proti pokračovaniu dojčenia v prípade batoliat a väčších detí býva práve zubný kaz. Tŕňom v oku sa stáva nočné dojčenie alebo uspávanie s prsníkom v ústach pri dojčení. Štúdie skúmajúce otázky dojčenia a zubného kazu dojčených detí prichádzajú niekedy k paradoxným záverom: Na jednej strane tvrdia, že do veku 12 mesiacov dojčenie nepoškodzuje zuby, nespôsobuje zubný kaz a má dokonca ochranný efekt a na druhej strane potom toto tvrdenie obrátia po 12 mesiacoch alebo po 24 mesiacoch (Richard 2016). Richards následne konštatuje, že zubný kaz mohol súvisieť s kariogénnymi potravinami alebo tekutinami alebo zlou orálnou hygienou. Toto odráža kultúrne podmienené nepodporovanie dojčenia po prvom a druhom roku života. Táto nepodpora sa prenáša aj do metodológie štúdií napríklad z hľadiska zisťovania výlučnosti dojčenia alebo skúmania iných faktorov ako používania cumlíkov, kŕmenia fľašou a umelým mliekom. Podobná dichotómia sa objavuje napríklad v Peresovej štúdii z roku 2017, ktorá tvrdí, že dojčenie nad 24 mesiacov je z hľadiska zdravia chrupu škodlivé aj napriek tomu, že v súbore väčšina skúmaných detí dojčené nie sú a polovica používa fľašu s umelým mliekom, a to až do 5. roku života.

Dojčenie je evolučný mechanizmus dlhodobej starostlivosti o deti. Brian Palmer (1999) uvádza, že pokiaľ by dojčenie spôsobovalo zubný kaz, bola by to evolučná samovražda. Dojčenie sa začalo z hľadiska vzniku zubného kazu chybne považovať za problematické, pretože sa o ňom vytvorili domnienky pochádzajúce z poznatkov o vplyve komerčného umelého mlieka a kŕmenia z fľaše (Erikson 1998, Rugg-Gunn 1985). Z hľadiska zubov, zubného kazu a rozvoja ústnej dutiny (a rizika maloklúzie – Labbok 1984, Viggiano 2004) predstavuje dojčenie a materské mlieko úplne odlišný spôsob kŕmenia od komerčného umelého mlieka a fľaše s úplne odlišným vplyvom na orálne zdravie. Počas každého dojčenia aj pri satí, aj bez pitia, sa hýbu dieťaťu svaly, ktoré rozťahujú zubné oblúky do správneho tvaru, čo priamo ovplyvňuje vývoj čeľuste, tvárových kostí, zubných oblúkov, a to pomáha znižovať riziko ortodontických problémov a zubného kazu.

Brian Palmer (1999) uvádza, že materské mlieko na rozdiel od umelého mlieka nie je kariogénne. Túto tézu potvrdzujú aj antropologické štúdie, a tiež štúdie in vitro (McDougall 1977) a in situ, ktoré preukázali, že materské mlieko samo o sebe nemá kariogénny potenciál. Pri pokusoch týkajúcich sa acidogenicity materského mlieka dentálnymi biofilmami pri deťoch so zubným kazom a bez zubného kazu sa zistilo, že dojčenie nevyvolalo zníženie pH biofilmu bez ohľadu na prítomnosť zubného kazu. To dokazuje, že dojčenie neprispieva k zubnému kazu ani ho nezhoršuje (Neves 2016). Materské mlieko obsahuje látky, ktoré majú opačný (a teda pozitívny) efekt – ničia baktérie (Arnold 1977) a remineralizujú sklovinu (McDougall 1977). Materské mlieko má ideálny pomer vápnika a fosforu, a to je pre zdravie zubu zásadné. V materskom mlieku sa nachádzajú sekrečné IgA a IgG, ktoré pôsobia proti streptokokom (Berkowitz 1996), a ktoré sa v umelom mlieku nenachádzajú. Dojčenie má podľa Palmera navyše pozitívny vplyv na rozvoj zubných oblúkov a ich tvar na vývin ústnej dutiny a čeľuste.

Biomechanika dojčenia sa líši od kŕmenia fľašou s komerčným umelým mliekom. Materské mlieko počas dojčenia strieka z bradavky hlboko do úst dieťaťa a dieťa ho prehĺta. Materské mlieko neobmýva zuby ani na nich nezostáva. Pri nočnom dojčení navyše veľa batoliat a väčších detí v noci drží síce prsník v ústach, ale bez pitia mlieka. Nie je to tak, že by mali celú noc ústa plné mlieka. Nočné dojčenie pomáha eliminovať xerostómiu (čiže sucho) v ústnej dutine, čo znižuje riziko zubného kazu. Toto bolo preukázané v štúdii, ktorá sa sústredila na populáciu, v ktorej je dlhodobé dojčenie normou (Mohebbi 2008). Do štúdie boli zahrnuté deti vo veku 1 – 3 rokov. 56 % týchto detí bolo dojčených bez kŕmenia umelým mliekom, 42 % bolo dojčených a rovnako dostávali mlieko z fľaše a iba 2 % boli výlučne kŕmené fľašou. 69 % bolo dojčených na zaspatie. 72 % bolo dojčených v noci a 12 % dostávalo mlieko z fľaše. Štúdia prišla k záveru, že: „Ako jasný determinant pre zubný kaz v rannom detstve sa ukázala záťaž pochádzajúca z kŕmenia mliekom z fľaše, pričom samotné dojčenie, jeho dĺžka a dojčenie v noci záťaž nepredstavovali.“

Štúdia z roku 2020 (Branger) uvádza, že výsledky, ktoré sú v štúdii ohľadne dlhodobého dojčenia a zubného kazu mätúce, sú spôsobené tým, že nezahŕňa dôležité faktory ako stravovacie návyky matky alebo dieťaťa, spôsob kŕmenia v noci, počet jedál za deň, konzumáciu sladkých jedál, dentálnu hygienu alebo sociokultúrny kontext. Zmieňuje, že: „najnovšie smernice pediatrických spoločností a zubárskych komôr odporúčajú dojčenie do 2 rokov, ktoré má byť sprevádzané čistením zubov, zlepšením výživy, znížením frekvencie a konzumácie sladkých jedál a zameriava sa na to, aby sa rodičia rozhodli pokračovať v dlhodobom dojčení“.

Ďalšia štúdia z roku 2020 (Devendish) nezistila žiadnu súvislosť medzi dojčením nad 1 rok a zubným kazom ani medzi dojčením na zaspatie v noci a zubným kazom. Ako jediné nezávislé faktory sa ukázali príjem voľných cukrov a socioekonomické znevýhodnenie. Štúdia uzatvára: „Dojčenie nebolo spojené so zubným kazom. Vzhľadom k rozmanitým faktorom poukazujúcim na dôležitosť dojčenia ... je odporúčanie obmedzovať dojčenie neopodstatnené a dojčenie by sa malo podporovať v súlade s medzinárodným a národnými (= austrálskymi) odporúčaniami.“ K podobnému záveru vrátane tvrdenia, že dlhodobé dojčenie nepredstavuje rizikový faktor pre zubný kaz, dospeli aj ďalšie štúdie, ako napríklad Nirunsittirat 2016.

Otázkou, aké sú faktory poškodzujúce zuby a spôsobujúce zubný kaz, sa zaoberala metaanalýza z roku 2019 (Karthiga 2019), ktorá zahrnula 1,3 milióna detí. Jej záverom bolo, že v krajinách s vyššími ako strednými príjmami, ako Česká a Slovenská republika, sú najčastejším rizikovým faktorom defekty skloviny. Záver tejto metaanalýzy znie: „Najvýznamnejšie rizikové faktory spojené so zubným kazom v rannom detstve predstavuje prítomnosť defektov skloviny a vysokej hladiny Streptococcus mutans.“ Toto zistil v roku 2015 aj tím Vargas-Ferreiru, ktorý vo svojej metaanalýze a prehľade literatúry uviedol, že nezávisle od socioekonomických faktorov práve vývojové defekty skloviny sú najrizikovejším faktorom pre vznik zubného kazu. K rovnakému záveru dospel tiež výskum Costovho tímu z roku 2017, ktorý dokonca identifikoval, aký typ vývojových defektov skloviny predstavuje u primárnych zubov najväčšie riziko: ide o deti s hypopláziou skloviny a s difúznymi škvrnami. Hypoplázia a defekty skloviny môžu z hľadiska etiológie pochádzať z prenatálneho vývoja alebo byť výsledkom pôsobenia faktorov v postnatálnom vývoji – dedičné faktory alebo systémové ochorenie (Salanitri 2013).

Pre vytvorenie maximálneho potenciálu pre celkové zdravie v detstve aj v dospelosti, ako i pre zdravie matky, je dôležité podporovať dlhodobé dojčenie v trvaní viac ako 2 roky (WHO 2009), dojčenie na zaspatie ako aj nočné dojčenie. Odstavenie od nočného dojčenia sa spája so skrátením celkovej dĺžky dojčenia alebo s ukončením dojčenia. Dojčenie prospieva nielen zdraviu dieťaťa a matky, ale tiež zdraviu zubov dieťaťa. Pokračovanie v dojčení má byť odporúčané pre deti bez zubného kazu, ale aj so zubným kazom. Samozrejme spoločne s odporúčaním o dentálnej hygiene, čistení zubov, nekonzumovaní cukru a sladkých nápojov, zubných prehliadkach a zlepšení výživy.

Vedecké zdroje:

WHO 2009. Infant and young child feeding. Geneva: WHO. ISBN 978-92-4-159749-4

WHO 2000. Feeding and nutrition of infants and young children. Geneve: WHO. ISBN 92-890-1354-0, 288 pp.

Victora CG, Bahl R, Barros AJD, et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016;387:475–90. doi:10.1016/S0140-6736(15)01024-7  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26869575

Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, et al. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet 2016;387:491–504. doi:10.1016/S0140-6736(15)01044-2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26869576

Steube, A. 2009. The Risks of Not Breastfeeding for Mothers and Infants. Obstetrics and Gynecology, 2009, 2(4), pp. 222-231.

BPNI, IBFAN 2014. Formula for disaster. BPNI, IBFAN, ISBN 978-81-88950-43-0, 2014.

Thompson AJ, Topping AE, Jones LL.  ‘Surely you’re not still breastfeeding’: a qualitative exploration of women’s experiences of breastfeeding beyond infancy in the UK.  BMJ Open 2020;10:e035199. doi: 10.1136/bmjopen-2019-035199

Gribble KD. Long-Term breastfeeding; changing attitudes and overcoming challenges. Breastfeeding Rev 2008;16:5–15.

Faircloth C. ‘Natural’ Breastfeeding in Comparative Perspective: Feminism, Morality, and Adaptive Accountability. Ethnos 2017;82:19–43. doi:10.1080/00141844.2015.1028562

Dettwyler KA. When to wean: biological versus cultural perspectives. Clin Obstet Gynecol 2004;47:712–23. doi:10.1097/01.grf.0000137217.97573.01
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15326433

Dowling S, Brown A. An exploration of the experiences of mothers who breastfeed long-term: what are the issues and why does it matter? Breastfeed Med 2013;8:45–52. doi:10.1089/bfm.2012.0057
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23199303

Faircloth CR. ‘If they want to risk the health and well-being of their child, that's up to them’: Long-term breastfeeding, risk and maternal identity. Health Risk Soc 2010;12:357–67. doi:10.1080/13698571003789674

Hanson LA. Human milk and host defence: immediate and long-term effects [review]. Acta Paediatr Suppl. 1999;88:42 –46.

Sankar MJ, Sinha B, Chowdhury R, et al. Optimal breastfeeding practices and infant and child mortality: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr. 2015;104(S467):3-13. doi:10.1111/apa.13147

Richards D. Breastfeeding up to 12 months of age not associated with increased risk of caries. Evid Based Dent. 2016;17(3):75‐76. doi:10.1038/sj.ebd.6401183 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27767121/

Karen Glazer Peres, Gustavo G. Nascimento, Marco Aurelio Peres, Murthy N. Mittinty, Flavio Fernando Demarco, Ina Silva Santos, Alicia Matijasevich and Aluisio J D Barros. Impact of Prolonged Breastfeeding on Dental Caries: A Population-Based Birth Cohort Study. Pediatrics July 2017, 140 (1) e20162943; DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2016-2943

Hassiotou F et al. Maternal and infant infections stimulate a rapid leukocyte response in breastmilk. Clin Transl Immunology. 2013;2(4):e3.

Meredith-Dennis L, Xu G, Goonatilleke E, Lebrilla CB, Underwood MA, Smilowitz JT. Composition and Variation of Macronutrients, Immune Proteins, and Human Milk Oligosaccharides in Human Milk From Nonprofit and Commercial Milk Banks. J Hum Lact. 2018 Feb;34(1):120-129. doi: 10.1177/0890334417710635.

Perrin MT, Fogleman AD, Newburg DS, Allen JC. A longitudinal study of human milk composition in the second year postpartum: implications for human milk banking. Matern Child Nutr. 2017;13(1):e12239. doi:10.1111/mcn.12239

Erickson PR, Mazhare E. Investigation of the role of human breast milk in caries development. Pediatr Dent 1999;21:86-90. 

Erickson PR, McClintock KL, Green N, et al. J. Estimation of the caries-related risk associated with infant formulas. Pediatr Dent 1998;20:395-403.

Slavkin H. Streptococcus Mutans, Early Childhood Caries and New Opportunities. JADA 1999;130:1787-92. 

Sinton J, Valaitis R, Passarelli C, et al. A systematic overview of the relationship between infant feeding caries and breast-feeding. Ont Dent 1998;75:23-27.

Oulis C, Berdouses ED, Vadiakas G, et al. Feeding practices of Greek children with and without nursing caries. Pediatric Dentistry 1999;21:409-16.

Dreizen S, Dreizen J, Stone R. The effect on cows milk on dental caries in the rat. J Dent Res 1961;40:1025-28.

McDougall W. Effect of milk on enamel demineralization and remineralization in vitro. Caries Res 1977;11:166-72.

Neves P, A, M, Ribeiro C, C, C, Tenuta L, M, A, Leitão T, J, Monteiro-Neto V, Nunes A, M, M, Cury J, A: Breastfeeding, Dental Biofilm Acidogenicity, and Early Childhood Caries. Caries Res 2016;50:319-324. doi: 10.1159/000445910

Rugg-Gunn A., Roberts GJ, Wright WG. Effect of human milk on plaque pH in situ and enamel dissolution in vitro compared with bovine milk, lactose, and sucrose. Caries Res 1985;19:327-34.

Labbok MH, Hendershot GE. Does breast-feeding protect against malocclusion? An analysis of the 1981 Child Health Supplement to the National Health Interview Survey. Am J Prev Med 1987; 3: 227-32

Viggiano D, Fasano D, Monaco G, Strohmenger L. Breast feeding, bottle feeding, and non-nutritive sucking; effects on occlusion in deciduous dentition. Arch Dis Child 2004; 89: 1121-3

Arnold R, Cole M., McGhee J. A Bactericidal Effect for Human Lactoferrin. Science 1977;197:263-65.

Torney PH, Prolonged, On-Demand Breastfeeding and Dental Decay: An Investigation. Unpublished MDS Thesis.1992 Dublin.

Palmer B. The Influence of Breastfeeding on the Development of the Oral Cavity: A Commentary. J Hum Lact 1998;14:93-98.

Berkowitz R. Etiology of Nursing Caries: a Microbiologic Perspective. Public Health Dent 1996;56:51-4. 

Mohebbi SZ, Virtanen JI, Vahid-Golpayegani M, Vehkalahti MM. Feeding habits as determinants of early childhood caries in a population where prolonged breastfeeding is the norm. Community Dent Oral Epidemiol. 2008;36(4):363‐369. doi:10.1111/j.1600-0528.2007.00408.x https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19145723/

Branger B, Camelot F, Droz D, et al. Breastfeeding and early childhood caries. Review of the literature, recommendations, and prevention [published correction appears in Arch Pediatr. 2020 Apr;27(3):172]. Arch Pediatr. 2019;26(8):497‐503. doi:10.1016/j.arcped.2019.10.004 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31685411/

Devenish G, Mukhtar A, Begley A, et al. Early childhood feeding practices and dental caries among Australian preschoolers. Am J Clin Nutr. 2020;111(4):821‐828. doi:10.1093/ajcn/nqaa012 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32047898/

Nirunsittirat A, Pitiphat W, McKinney CM, et al. Breastfeeding Duration and Childhood Caries: A Cohort Study. Caries Res. 2016;50(5):498‐507. doi:10.1159/000448145 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27606624/

Kirthiga M, Murugan M, Saikia A, Kirubakaran R. Risk Factors for Early Childhood Caries: A Systematic Review and Meta-Analysis of Case Control and Cohort Studies. Pediatr Dent. 2019;41(2):95‐112. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30992106/

Vargas-Ferreira F, Salas MM, Nascimento GG, et al. Association between developmental defects of enamel and dental caries: A systematic review and meta-analysis. J Dent. 2015;43(6):619‐628. doi:10.1016/j.jdent.2015.03.011
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25862273/

Costa FS, Silveira ER, Pinto GS, Nascimento GG, Thomson WM, Demarco FF. Developmental defects of enamel and dental caries in the primary dentition: A systematic review and meta-analysis. J Dent. 2017;60:1‐7. doi:10.1016/j.jdent.2017.03.006 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28347809/

Salanitri S, Seow WK. Developmental enamel defects in the primary dentition: aetiology and clinical management. Aust Dent J. 2013;58(2):133‐266. doi:10.1111/adj.12039 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23713631/

Effert FM, Gurner BW. Reaction of human and early milk antibodies with oral streptococci. Infect Immun 1984;44:660-64. 

Palmer B. Breastfeeding: Reducing the risk for obstructive sleep apnea. Breastfeeding Abstracts 1999;18:19-20.