Dokument o dojčení pre EÚ

Európska komisia
Riaditeľstvo verejného zdravia a odhadu rizík

Karolinska Institutet
Oddelenie biovied v Novum
Jednotka preventívnej výživy
Huddinge, Sweden

Inštitút pre zdravie dieťaťa
IRCCS Burlo Garofolo
Trieste, Italy

Jednotka pre výskum zdravotníckych služieb a medzinárodné zdravie
Centrum pre zdravie matky a dieťaťa spolupracujúce so Svetovou zdravotníckou organizáciou

Výživa dojčiat a batoliat:
štandardné odporúčania pre Európsku úniu

Predslov

EUNUTNET (Európska sieť pre verejné zdravie a výživu: sieť, monitorovanie, intervencie a školenia) je projekt financovaný Európskou komisiou (SPC 2003320), koordinuje ho Agneta Yngve, Jednotka preventívnej výživy, Oddelenie biovied, Karolinska Institute. V projekte sa spojili európski vedci a experti na verejné zdravie s cieľom zabezpečiť okrem iného rozvoj a uplatňovanie udržateľného, na dôkazoch založeného a súvislého vzdelávania a stratégie podpory v oblasti výživy a telesnej aktivity. V rámci projektu EUNUTNET vytvorila pracovná skupina koordinovana Adrianom Cattaneom, z Jednotky pre výskum zdravotníckych služieb a medzinárodné zdravie, Inštitút pre zdravie dieťaťa IRCCS Burlo Garofolo tieto štandardné odporúčania pre výživu dojčiat a batoliat. Vznikli na základe rozsiahleho prehľadu výskumných dôkazov a mnohých konzultácií na doplnenie dokumentu Koncept činností: Ochrana, presadzovanie a podpora dojčenia v Európe (projekt SPC 2002359 financovaný Európskou komisiou). Tieto odporúčania budú predložené príslušným národným asociáciám, organizáciám a vládnym orgánom ako smernica pre odbornú prax v Európe. Odporúčania sformulovali v období medzi marcom 2005 až júnom 2006:

• Adriano Cattaneo, epidemiológ, Jednotka pre výskum zdravotníckych služieb a medzinárodné zdravie, Centrum pre zdravie matky a dieťaťa spolupracujúce so Svetovou zdravotníckou organizáciou, Inštitút pre zdravie dieťaťa IRCCS Burlo Garofolo Via dei Burlo 1, 34123 Trieste, Italy. Telefón: +39 040 322 0379; Fax: +39 040 322 4702; E-mail: cattaneo@burlo.trieste.it;a
• Maureen Fallon, pôrodná asistentka, Národná koordinátorka pre dojčenie, Oddelenie pre zdravie a deti, Dublin, Írsko;
• Gabriele Kewitz, pediater a laktačný konzultant (IBCLC), Služby verejného zdravotníctva pre deti a mladých ľudí, Berlín, Nemecko; prezident, Európska asociácia laktačných konzultantov
• Krystyna Mikiel-Kostyra, pediater, Oddelenie verejného zdravia, Inštitút pre matku a dieťa, Varšava, Poľsko
• Aileen Robertson, odborník na výživu pre verejné zdravie, SUHR´S University College, Kodaň, Dánsko;

za súčasnej konzultácie s vedcami a expertmi na verejné zdravie, ktorí sú zahrnutí v projekte EUNUTNET.

Posúdili ich:

• Genevieve Becker, Medzinárodná asociácia laktačných konzultantov (ILCA);
• Lida Lhotska, Medzinárodná sieť aktivít v oblasti detskej výživy (IBFAN);
• Elizabeth Hormann, Európska asociácia laktačných konzultantov (VELB);
• Amal Omer-Salim, Elisabeth Kylberg, Clara Aarts, Kerstin Hedberg-Nykvist, Svetová aliancia pre dojčenie (WABA);
• Mary J. Renfrew, profesorka starostlivosti o zdravie matky a dieťaťa, Jednotka výskumu o matke a dieťati, University of York, Veľká Británia;
• Anthony F. Williams, docent a konzultant pre pediatriu, St George's, University of London, Veľká Británia;

ktorí poskytli množstvo užitočných návrhov ako dokument zlepšiť.

Doposiaľ ich odsúhlasili:

• Európska asociácia pre perinatálnu medicínu
• Európska koalícia pre rakovinu prsníka;
• Európske asociácie federácie zdravotných sestier;
• Európska asociácia laktačných konzultantov;
• Európska asociácia pôrodných asistentiek;
• Federácia európskych spoločností pre výživu;
• Medzinárodná sieť aktivít v oblasti detskej výživy, Europe;
• Medzinárodná konfederácia pôrodných asistentiek;
• Medzinárodný výbor zdravotných sestier;
• Medzinárodná pediatrická asociácia;
• Únia národných európskych pediatrických spoločností a asociácií;
• Svetová aliancia pre dojčenie;
• Regionálny úrad Svetovej zdravotníckej organizácie pre Európu.

Abstrakt

Tieto odporúčania o najvhodnejšom postupe výživy dojčiat a detí, boli vypracované v rámci projektu EUNUTNET (Európska sieť pre verejné zdravie a výživu: sieť, monitorovanie, intervencie a školenia) financovaného Európskou komisiou s cieľom doplniť Koncept činností, ochrana, presadzovanie a podpora dojčenia v Európe, výsledku predchádzajúceho projektu financovaného Európskou komisiou. Spoločne prijatý súbor európskych odporúčaní má mnoho výhod: zdravotníci pracujúci v rozličných krajinách nebudú musieť zmeniť spôsob práce, zdroje bude možné vzájomne využívať, najmä pri plánovaní, výučbe a výskume; pre zber údajov a vyhodnocovanie programov bude vytvorená spoločná základňa, umožní sa harmonizácia a pomôže to pri uplatňovaní kódexu o marketingu. Tieto odporúčania sú založené na veľkom množstve dôkazov, ktoré publikovali výbory Organizácie spojených národov, vlády, výskumníci, profesionálne združenia a mimovládne organizácie. Do úvahy sa takisto vzal Dohovor o právach detí, ktorý v článku 24 uvádza dôležitú úlohu dojčenia pre zabezpečenie práva dieťaťa na najlepší možný zdravotný stav. Odporúčania pozostávajú zo smerníc pre bežnú prax, ktoré sú organizované v zmysle životného cyklu: pred tehotenstvom, počas tehotenstva, počas pôrodu, v prvých dňoch života, v prvom mesiaci, medzi prvým a šiestym mesiacom, po šiestich mesiacoch. Odporúčania sú zakončené štyrmi dodatkami. Tieto predstavujú smernice o štandardnej podpore a riešia situácie, v ktorých môže byť dojčenie kontraindikované, riziká rozhodnutia nedojčiť a bezpečné alternatívne spôsoby výživy. Tieto odporúčania budú poskytnuté príslušným národným združeniam, organizáciám a vládnym útvarom ako návod pre profesuibálnu prax v rámci Európy. Odporúčania už boli schválené mnohými európskymi a medzinárodnými profesionálnymi organizáciami, príslušnými mimovládnymi organizáciami a Regionálnym úradom Svetovej zdravotníckej organizácie pre Európu.

Východiská

Európska únia (EÚ) prostredníctvom svojich inštitúcií: „zdôrazňuje ... dôležitosť výživy ako jedného z kľúčových faktorov ľudského zdravia“; „je znepokojená následkami nárastu obezity a nadváhy ... najmä u detí a u adolescentov“; „zvažuje, že opatrenia v oblasti výživy a zdravia musia získať primerané miesto v budúcom programe opatrení spoločnosti v oblasti ľudského zdravia“ a „vyzýva členské štáty v rámci kontextu ich národných postupov v oblasti výživy a zdravia aby ... i naďalej vytvárali, distribuovali a uplatňovali odporúčania pre výživu a zdravie na základe jednoznačných vedeckých dôkazov“.1

V tomto zmysle je príprava štandardných odporúčaní pre optimálnu výživu dojčiat a batoliat správna a aktuálna.b Použitie sady odporúčaní o najvhodnejšom postupe má mnohé výhody. Napr. zdravotníci pracujúci v rozličných krajinách nebudú musieť zmeniť spôsob práce, zdroje bude možné zdieľať, najmä pri plánovaní, výučbe a výskume; pre zber údajov a vyhodnocovanie programov bude vytvorená spoločná základňa, umožní sa harmonizácia a pomôže to pri uplatňovaní kódexu o marketingu. Odporúčania zahŕňajú obsah Globálnej stratégie pre výživu dojčiat a batoliat,2 jednohlasne prijatý všetkými členskými štátmi Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) na 55. Zhromaždení svetovej zdravotníckej organizácie v máji 2002, ako aj veľké množstvo dôkazov ktoré publikovali výbory Spojených národov, vlády, výskumníci, profesionálne združenia a mimovládne organizácie. Do úvahy sa takisto vzal Dohovor o právach dieťaťa, podpísaný a ratifikovaný všetkými členskými štátmi EÚ, ktorý v článku 24 uznáva dôležitú úlohu dojčenia pre zabezpečenie práva dieťaťa na najlepší možný zdravotný stav.3

Úvod

Dojčenie je prirodzený spôsob výživy dojčiat a batoliat. Výlučné dojčenie po dobu prvých šiestich mesiacov života zabezpečuje optimálny rast, vývin a zdravie. Po tejto dobe prispieva k správnemu rastu, vývinu a zdraviu dojčaťa a batoľaťa dojčenie spolu s vhodnými príkrmami.4 Nedostatok dojčenia a príliš skoré odstavenie spôsobujú ženám, deťom, spoločnosti a životnému prostrediu dôležité nepriaznivé zdravotné, sociálne a ekonomické dôsledky, vyúsťujú do vyšších výdavkov na zabezpečenie národnej zdravotnej starostlivosti a môžu zvýšiť nerovnosť v oblasti zdravia.5-8 Napriek problémom pri interpretovaní dostupných údajov je zrejmé, že začiatok, výlučnosť a dĺžka dojčenia v súčasnosti celosvetovo prakticky v každej krajine, vrátane krajín EÚ, nedosahuje odporúčanú úroveň.9,10 V niektorých krajinách EÚ je percento započatia dojčenia veľmi nízke, ale aj v krajinách, kde je situácia v tejto oblasti lepšia, sa zaznamenáva v prvých šiestich mesiacoch výrazný pokles a vo veľkej časti Európy je výlučné dojčenie v šiestich mesiacoch veku veľmi zriedkavé.

Najčastejšie prekážky pre začatie a pokračovanie v dojčení sú:11,12

• nedostatočné pokrytie a kvalita predpôrodnej prípravy v oblasti výživy dojčiat a batoliat,
• nesprávne postupy a praktiky v pôrodniciach,
• nedostatok správne načasovanej a kompetentnej podpory,
• dezinformovanosť a nedostatok kvalifikovaného poradenstva a podpory zo strany zdravotníkov,
• nedostatočné alebo nesprávne uplatňovanie Medzinárodného kódexu marketingu náhrad materského mlieka c13
• príliš skorý návrat do práce, pričom chýbajú zariadenia podporujúce dojčenie na pracovisku ako aj podpora dojčenia na pracovisku,
• nedostatok podpory zo strany rodiny a širokej podpory spoločnosti, a v niektorých krajinách,
• médiami prezentovaná výživa umelým mliekom ako norma.

Vhodné príkrmy a prechod na vyváženú stravu obsahujúcu výživné rodinné jedlá sú dôležité pre rast, vývin a zdravie batoliat. Zelená kniha vydaná Európskou komisiou hovorí, že „dôležité voľby životného štýlu rozhodujúce o zdravotných rizikách v dospelosti sa uskutočňujú počas detstva a dospievania, je preto životne dôležité, aby boli deti nasmerované k zdravým návykom“.14 Propagácia spôsobov zdravého stravovania sa oceňuje u batoliat, pri súčasnej propagácii fyzickej aktivity, predstavuje jednu z hlavných intervencií kontroly súčasnej epidémie obezity.15,16

Cieľom tohto dokumentu je poskytnúť odporúčania, ktoré budú informovať zdravotníkov či už v primárnej zdravotnej starostlivosti, v nemocniciach alebo v iných zdravotníckych zariadeniach o optimálnej výžive v rôznych cykloch života: pre rodičov, pre budúce matky počas tehotnosti, pôrodu,v prvých troch rokoch života. Pri rôznych príležitostiach a v rozmanitých pracovných zariadeniach by mali presadzovať a podporovať najlepšiu výživu dojčiat a batoliat založenú na dôkazoch. Dokument sa zameriava viac na to, čo by mali zdravotníci robiť, ako na detailné rozpisovanie, ako by sa mali odporúčania uskutočňovať, keďže to bude závisieť na miestnych štruktúrach, kapacitách a okolnostiach. Okrem štandardných odporúčaní pre prax obsahuje tento dokument štyri dodatky. Tieto predstavujú štandardnú podporu a riešia sa v nich situácie, v ktorých dojčenie môže byť kontraindikované, riziká rozhodnutia nedojčiť a bezpečné alternatívne spôsoby výživy.

Dokument nezahŕňa vedecky podložené výhody dojčenia z 3 dôvodov:

• Po prvé preto, že dojčenie je prirodzený a pre ľudí špecifický spôsob výživy dojčiat a batoliat, preto dôkazy v tejto oblasti nie sú potrebné.
• Po druhé preto, že „výlučné dojčenie je referenčným, normatívnym modelom, podľa ktorého by mali porovnávať všetky alternatívne metódy výživy, s ohľadom na posudzovanie rastu zdravia, vývinu a všetkých ostatných krátkodobých aj dlhodobých dôsledkov“.4 Preto by bremeno dokazovania toho, že alternatívne spôsoby výživy dojčiat a baliat sú lepšie alebo ekvivalentné, malo spadať na tých, ktorí tieto alternatívy navrhujú.
• Po tretie, pretože výhody dojčenia sú už dobre známe a informácie o nich sú ľahko dostupné v množstve odborných časopisov a v mnohých dokumentoch o postupoch.

Odporúčania pre štandardné postupy

Tieto odporúčania sú usporiadané podľa životného cyklu, s výnimkou časti o predčasne narodených deťoch a o deťoch s nízkou pôrodnou hmotnosťou, ktoré sú umiestnené za časťou pojednávajúcou o prvých dňoch života. Odporúčania sa zameriavajú na poskytnutie postačujúcich informácií všetkým zdravotníkom, čím sa zabezpečí, že všetky skupiny zdravotníkov, bez ohľadu na ich špecializáciu, oblasť zodpovednosti a prax, budú konať podľa tých istých, na dôkazoch založených odporúčaniach. Odporúčania sa zhodujú so stanoviskami Globálnej stratégie pre výživu dojčiat a batoliat,2 Iniciatívy nemocníc priateľských k deťom,17,18 a rámcovým dokumentom o Ochrane, presadzovaní a podpore dojčenia v Európe.19 Takisto sa zhodujú s odporúčaniami a vyhláseniami vydanými príslušnými odbornými združeniami a organizáciami zdravotných služieb.4,20-27

1. Pred tehotenstvom

Rodičia sa väčšinou rozhodujú o spôsobe výživy dojčiat a batoliat krátko pred tehotenstvom alebo na začiatku tehotenstva.28-30 Výber spôsobu výživy dojčaťa však môže byť ovplyvnený postojmi, ktoré zavážili už dávno pred tým, než bolo tehotenstvo plánované.31 Preto je dôležité prezentovať širokej verejnosti dojčenie ako prirodzený spôsob výživy dojčiat a batoliat a vytvárať prostredie, v ktorom sa u veľkej väčšiny rodičov normálnym, jednoduchým a uprednostňovaným spôsobom výživy dieťaťa stáva dojčenie. Je tiež dôležité, aby chlapci a muži takisto dostávali informácie o výžive dojčiat a batoliat, keďže sú potenciálnymi otcami, v dôsledku čoho budú zohrávať dôležitú podpornú úlohu v rozhodnutí dojčiť a v úspešnosti dojčenia.32-34

Toto sa môže uskutočniť:

1.1. Prostredníctvom vzdelávacieho systému zahŕňajúceho informácie o dojčení a výžive dojčiat a batoliat v učebných plánoch a učebniciach už od predškolskej výchovy a v ďalších stupňoch vzdelávania.

1.2. Vďaka zdravotníkom, sociálnym a ďalším pracovníkom, príslušne vyškoleným v oblasti výživy dojčiat a batoliat, počas individuálnych alebo skupinových kontaktov s nastávajúcimi rodičmi, prostredníctvom:

1.2.1. Informovania budúcich rodičov a širokej verejnosti, že existuje len veľmi málo situácií, pri ktorých sa dojčenie neodporúča alebo nie je možné (dodatok 1), s tým, že sa uznáva, že dojčenie môže byť v znevýhodnenej pozícii hlavne tam, kde je bežnou praxou výživa umelým mliekom a kde praktiky v zdravotnom a sociálnom systéme nemusia prospievať dojčeniu. Tieto prekážky sa však dajú prekonať správnou podporou matiek a rodín.

1.2.2. Informovania budúcich rodičov, že väčšina žien dokáže dojčiť a keďže dojčenie je spôsob, ktorý príroda vyvinula na výživu detí, nie sú potrebná žiadna špeciálna príprava. To neznamená, že individuálna podpora v začiatkoch dojčenia, v samotnom dojčení a v pokračovaní v dojčení nie je nutná.

1.2.3. Informovania perspektívnych rodičov, že používanie určitých látok (tabak, alkohol, heroín, kokaín, amfetamíny) predstavuje riziko pre plod a novorodenca, pretože sa transportujú cez placentu a sú prítomné v materskom mlieku. Počas tehotenstva a dojčenia by sa nemali tieto látky používať, alebo by sa aspoň ich použitie malo obmedziť na minimum.35 Rodičom by malo byť dostupné individuálne poradenstvo, ktoré by im pomohlo urobiť v týchto situáciách správne rozhodnutia.

1.3. V médiách by sa malo prejsť od prezentovania kŕmenia fľaškou ako normy,36 tak ako to vidíme v súčasnosti, k prezentovaniu dojčenia ako normálneho, prirodzeného a optimálneho spôsobu výživy dojčiat a batoliat.

1.4. Úplnou implementáciou Medzinárodného kódexu t. j. ochranou spotrebiteľov pred marketingom náhrad materského mlieka a pred dezinformovanosťou vo výžive dojčiat a batoliat.

2. Tehotenstvo

Účinným spôsobom ako podporiť začiatok a predĺženie doby dojčenia sú hodiny zdravotnej výchovy zamerané konkrétne na dojčenie a početné individuálne stretnutia s kompetentnými zdravotníkmi, laktačnými konzultantmi prípadne matkami-poradkyňami, ktoré by mali tvoriť časť rôznorodého programu s jednoznačnými informáciami, ktoré sú podávané aj po narodení dieťaťa.37-39 Ako neefektívne sa ukázalo iba používanie vytlačených materiálov, napr. informačných brožúrok, ktoré sa odovzdajú matkám.38,40 Pre ženy, u ktorých sa predpokladá, že pravdepodobne nevyužijú služby predpôrodnej starostlivosti (kliniky a prednášky pre tehotné), aj keby možnosť mali (napr. ženy pochádzajúce z etnickej menšiny, neplnoleté matky, ženy z nižších socioekonomických skupín, ženy s nízkym stupňom vzdelania), by zdravotný systém mal nielen zabezpečiť jednoduchší prístup k službám, ale taktiež rozpoznať a odstrániť akékoľvek bariéry (napr. geografické, ekonomické, jazykové, kultúrne), ktoré by mohli tieto ženy odrádzať od využitia existujúcich služieb prenatálnej starostlivosti. V tomto smere pravdepodobne bude potrebné zabezpečiť poskytovanie alternatívnych služieb, ktoré budú špecificky uspôsobené, aby dokázali pokryť potreby týchto zraniteľných skupín.e

Počas prenatálnej starostlivosti:

2.1. By zdravotníci mali predpokladať, že väčšina budúcich matiek zamýšľa dojčiť. Všetkým budúcim rodičom by sa mali poskytnúť informácie o výhodách dojčenia, ako aj o normálnom procese zaistenia dojčenia po pôrode dieťaťa aj to, ako mu pomôcť (napr. 10 krokov ako úspešne dojčiť).17

2.1.1. Budúci rodičia, ktorí uvádzajú, že zamýšľajú dojčiť, by mali byť vo svojom rozhodnutí jednoznačne podporovaní. Zdravotníci by mali rodičom pomôcť vytvoriť si ich vlastný realistický plán dojčenia.20,21 Mali by sa vytvárať možnosti na prediskutovanie reálnych či očakávaných prekážok v dojčení a toho, ako ich prekonať.

2.1.2. Budúci rodičia, ktorí uvádzajú, že plánujú kŕmiť dojčatá umelým mliekom, by mali byť oboznámení s informáciami o rizikách a ťažkostiach, ktoré prináša rozhodnutie nedojčiť (dodatok 2), aby sa zabezpečilo, že sa rozhodli plne informovaní.

2.1.3. Ak budúci rodičia počas tehotenstva neuvedú, pre aký spôsob výživy ich dieťaťa sa rozhodli, zdravotníci by sa mali matky spýtať, ako plánuje kŕmiť svoje dieťa až tesne po pôrode, keď sa dieťa položí na jej hruď a zabezpečí sa kontakt pokožky dieťaťa s pokožkou matky. Prvý kontakt pokožky matky s pokožkou novorodenca poskytuje drahocennú možnosť aktívne podporiť dojčenie.

2.2. Poskytovať najlepšie, na dôkazoch založené informácie neovplyvnené komerčnými záujmami, je skutočne najmä zodpovednosť zdravotníkov, ktorí tak môžu pomôcť rodičom uskutočniť rozhodnutie na základe informácií o výžive dojčiat. Akonáhle sa rodičia rozhodnú, zdravotníci by mali toto rozhodnutie zdokladovať a rešpektovať a matke poskytnúť všetku dostupnú odbornú pomoc, ktorú potrebuje.

2.3. Popri skupinovej predpôrodnej príprave by mali všetci budúci rodičia dostať aj individuálne vzdelanie v nasledujúcich aspektoch spôsobu výživy dojčiat a batoliat:

2.3.1. Optimálna dĺžka dojčenia, dôležitosť výlučného dojčenia a pokračovania v dojčení a vhodné príkrmy.

2.3.2. Fyziológia laktácie, vrátane informácií ako rozpoznať správnu polohu a prisatie, informácií o prvých príznakoch potreby nakŕmenia dieťaťa, znakoch účinného dojčenia a rozličnej frekvencii a trvaní jednotlivých dojčení, ktoré sa môžu očakávať pri dojčení, ak sa uskutočňuje podľa potrieb a želaní dieťaťa.

2.3.3. Rutinné praktiky, o ktorých sa vie, že napomáhajú začatiu a udržaniu dojčenia počnúc pôrodom (napr. 10 krokov ako úspešne dojčiť).

2.3.4. Prevencia a riešenie problémov pri dojčení.

2.3.5. Ako odstrekovať, zhromažďovať a uchovávať materské mlieko.

2.3.6. Riziká rozhodnutia nedojčiť.

2.4. Otcovia, starí rodičia prípadne iné dôležité osoby, ktorými je matka ovplyvňovaná, by mali byť tiež zahrnutí do vzdelávacích programov o výžive dojčiat a batoliat, aby sa vytvorilo sociálne prostredie, ktoré podporí optimálnu výživu dojčiat a batoliat.

2.5. Tehotné ženy by mali dostávať jednoznačné informácie, ako sa uvádza v najvhodnejšej, na dôkazoch založenej stratégii, pri všetkých predpôrodných konzultáciách a vo všetkých informačných materiáloch o výžive dojčiat a batoliat (v písanej, či audiovizuálnej forme), ktoré sa poskytnú počas predpôrodnej starostlivosti a laktácie. Je dôležité, aby takýto materiál bol nezávislý a bez komerčných záujmov a reklám.

2.6. Ženy so špeciálnymi potrebami (napr. prvorodičky, imigrantky, neplnoleté matky, slobodné matky, ženy, ktoré mali v minulosti ťažkosti, prípadne sa im nepodarilo dojčiť, ženy s viacplodovým tehotenstvom) by mali dostať špeciálnu starostlivosť a podporu rešpektujúcu ich individuálne potreby.

2.7. Ženy by mali byť odrádzané od používania tabaku (napr. cigariet, vodnej fajky, žuvacieho tabaku) a jednoznačne by sa im malo odporučiť, aby vyhľadali pomoc, vďaka ktorej by prestali alebo aspoň na minimum obmedzili používanie tabaku. Avšak by mali byť upozornené na to, že používanie tabaku nie je kontraindikáciou dojčenia. Rodičia by mali byť upozornení na riziká pasívneho fajčenia, hlavne pri dojčatách a batoľatách.35,41

2.8. Tehotné ženy a tie, ktoré zamýšľajú dojčiť, by mali byť upozornené, aby sa vyhýbali alkoholu a mali by im byť poskytnuté informácie o rizikách, ktoré predstavuje alkohol pre vyvíjajúci sa plod počas tehotenstva a o jeho nepriaznivých účinkoch na dojčenie a na dieťa. Zdravotníci by mali tehotné a dojčiace matky informovať o týchto hrozbách a poradiť im vyhýbať sa alkoholu alebo redukovať jeho používanie na minimum. Pri príležitostnej konzumácii alkoholického nápoja by sa nemalo dojčiť dve nasledujúce hodiny.35,42-45

2.9. Počas tehotenstva a laktácie nie sú žiadne špeciálne výživové nároky. Ženám by sa malo odporúčať, aby konzumovali nutrične vyváženú stravu. Ak je to potrebné treba poskytnúť ekonomickú podporu na zabezpečenie primeranej výživy. V prípade potreby by mali byť dostupní špeciálne vyškolení zdravotníci (dietelógovia/výživoví odborníci). Na základe individuálnych potrieb a miestnych odporúčaní by sa mali predpisovať doplnky železa a kyseliny listovej. Výživový stav matiek neovplyvňuje negatívne ich schopnosť dojčiť, s výnimkou ťažkej podvýživy.46-48

2.9.1. V niektorých oblastiach, v ktorých miestna strava neposkytuje dostatok jódu, by sa malo ženám odporúčať, aby konzumovali extra porcie rýb, používali jodidovanú soľ (v maximálnej dennej odporúčanej dávke 5 g/deň),49 alebo aby užívali doplnky jódu (200-300 μg/deň), ak je výskyt deficiencie jódu vysoký.50,51

2.9.2. V niektorých oblastiach môžu miestna strava, zemepisná šírka, niektoré environmentálne a kultúrne determinanty ovplyvňujúce vystavenie sa slnečnému žiareniu viesť k nedostatočnému príjmu a nedostatočným hladinám vitamínu D u niektorých tehotných žien,52 takéto ženy by mali dostávať doplnky buď v množstve 400 IU na deň počas celého tehotenstva, alebo 1000 IU na deň počas tretieho trimestra.53,54

2.10. Dôkazy naznačujú, že ženy s nadváhou alebo obézne ženy budú s menšou pravdepodobnosťou dojčiť, alebo budú dojčiť kratšiu dobu.55-59 Tieto ženy možno budú potrebovať osobitú podporu, aby po pôrode úspešne dojčili.

2.11. Pravidelná fyzická aktivita je prospešná a odporúčaná všetkým ženám počas tehotenstva a laktácie.60

2.12. Rutinné vyšetrovanie prsníkov a bradaviek počas predpôrodnej starostlivosti s cieľom odhadnúť schopnosť dojčiť je nepotrebné. Tehotné ženy by mali byť ubezpečené, že takmer všetky tvary a veľkosti prsníkov a bradaviek sú vhodné pre úspešné dojčenie, ak sa zabezpečí správna poloha a prisatie. Ženy, ktoré v minulosti podstúpili operáciu prsníkov, alebo prekonali ochorenia prsníkov, alebo tie, ktoré v minulosti mali s dojčením problémy, by mali dostať individuálnu a špecializovanú starostlivosť od kompetentného odborníka, ktorý pomôže dosiahnuť správne prisatie. Akákoľvek príprava bradaviek nezlepšuje dojčenie, môže podlomiť sebavedomie ženy a poškodiť jemné tkanivo prsníkov.61,62

2.13. V zriedkavých situáciách a ochoreniach počas tehotenstva alebo počas laktácie môže byť dojčenie dočasne alebo úplne kontraindikované alebo sťažené. Ženy v týchto situáciách by mali dostať vhodnú starostlivosť, podporu a informácie od zdravotníkov, ktorí dokážu zvládnuť dojčenia a laktáciu aj špecifické ochorenie alebo stav.

2.14. Skupinové prednášky o tom, ako pripraviť výživu z umelého mlieka by sa nemali vykonávať počas prenatálneho obdobia (a po pôrode) bez ohľadu na to, aké rozhodnutie o budúcej výžive svojho dieťaťa urobili nastávajúci rodičia. Mohli by sa však uskutočňovať skupinové prednášky o rizikách kŕmenia umelým mliekom.

3. Pôrod

Optimálna starostlivosť o účinný začiatok a dosiahnutie výlučného dojčenia je rovnaká, či sa pôrod odohrá v domácich podmienkach, v pôrodných domoch alebo v pôrodnici. Kontakt medzi matkou a jej dieťaťom, ako je to opísané nižšie, je najdôležitejší, bez ohľadu na to, aký spôsob výživy bol vybraný, pretože podporuje naviazanosť a umožňuje kolonizáciu dieťaťa mikroorganizmami matky.

3.1. Aby sa umožnil začiatok dojčenia, novorodenec by sa mal osušiť a položiť matke na hruď a brucho pokožkou na pokožku okamžite po pôrode, alebo hneď ako je to možné, prikrytý suchou, teplou prikrývkou alebo ručníkom. Tento počiatočný kontakt pokožky s pokožkou by mal trvať tak dlho, ako je to len možné, v ideálnom prípade najmenej dve hodiny po pôrode alebo až do prvého dojčenia. Všetky rutinné neonatálne procedúry, ktorých cieľom nie je záchrana života (ako napr. umývanie, váženie a lekárske procedúry, ktoré nie sú urgentné) by mali byť odložené na dobu po prvom dojčení.63-65 Ak dieťa alebo matka potrebujú okamžitú lekársku starostlivosť, kontakt pokožky s pokožkou sa zabezpečí okamžite po stabilizácii zdravotného stavu.

3.2. Počas počiatočného kontaktu pokožky s pokožkou dieťa nájde a preskúma prsník (napr. otieraním sa a oblizovaním prsníka) a nakoniec nájde bradavku a prvýkrát sa prisaje. Zdravotníci by tento proces nemali vynucovať a urýchľovať, skôr by mali matke pomôcť vybrať si pohodlnú polohu. Správna poloha a prisatie neskôr nastanú spontánne. Ak sa tak nestane, zdravotník by mal matke a novorodencovi pomôcť dosiahnuť správnu polohu, ak je to možné, technikou bez použitia rúk.f38,66 Prvé dojčenie by malo trvať dovtedy, kým dieťa neprestane sať a nepustí bradavku.

3.3. Počas prvých dojčení by mali matku a dieťa pozorovať zdravotníci, aby sa zistilo, či sú poloha a prisatie správne a či je alebo nie je dojčenie efektívne (tabuľka 3.3). Ak je dojčenie v poriadku, nie je potrebné zasahovať. Ak sa zaregistrujú možné náznaky ťažkostí, kompetentní zdravotníci by mali jemne matku povzbudiť, aby napravila svoju polohu alebo polohu dieťaťa a prisatie a ukázať jej, ako zistiť, či sa toto deje správne. V týchto situáciách sa vždy odporúča pracovať technikou bez použitia rúk.

Tabuľka 3.3 Znaky dobrej polohy a prisatia a efektívneho/neefektívneho dojčenia.

* Tento znak nie je možné sledovať počas dojčenia, len počas hľadacieho reflexu a prisávania.

** Matka sa cíti smädná, uvoľnená alebo ospalá, zosilňujú sa kontrakcie maternice a odchod očistkov počas kŕmenia.

3.4. Narastá počet dôkazov, že farmakologická analgézia počas pôrodu môže negatívne zasahovať do procesu spontánneho vyhľadania prsníka a dojčenia u novorodenca.67-69 Zdá sa však, že epidurálna analgézia dojčenie v čase prepustenia z nemocnice ani 6 – 8 týždňov po pôrode neovplyvňuje.69,70 Ak sa tieto zásahy použijú, matky a deti budú možno potrebovať dodatočnú pomoc a čas, aby sa dojčenie úspešne začalo. Pred tým, než sa matkám farmakologická analgézia ponúkne, mali by byť plne informované o možných účinkoch tohto zásahu na začatie dojčenia. Mali by sa dostupné aj alternatívne nefarmakologické metódy znižujúce bolesť počas pôrodu.

4. Prvé dni života

4.1. Matky by sa počas prvých 24 hodín od pôrodu mali naučiť ako rozoznať a reagovať na signály informujúce o potrebe dieťaťa nakŕmiť sa (napr. zvýšená bdelosť a aktivita, rýchle pohyby očí, otváranie úst alebo hľadací reflex, vkladanie ruky do úst a sacie pohyby, slabé mrnčanie a vzdychanie, zvuky satia a nespokojnosť – plač je neskorý indikátor hladu), ktorými dieťa prejavuje svoju pripravenosť na kŕmenie a matky by mali byť informované o dôležitosti kŕmenia na požiadanie. Počas tejto doby by sa matkám malo ukázať, aká je správna poloha, ako priložiť dieťa k prsníku a aké znaky sledovať, aby sa ubezpečili, že sa to deje správnym spôsobom. Mal by sa im tiež ozrejmiť normálny priebeh očakávanej straty hmotnosti, následné pribratie a počet mokrých plienok (6 alebo viac za 24 hodín), čo má slúžiť ako indikátor dostatočného príjmu mlieka pri výlučnom dojčení.38

4.2. Keďže oddelenie novorodenca od matky môže mať negatívny vplyv na dojčenie, malo by sa uskutočňovať len z opodstatnených lekárskych dôvodov a za informovaného súhlasu. V opačnom prípade by matky mali byť oboznámené s tým, aké je dôležité byť 24 hodín so svojim dieťaťom (rooming-in).38 Počas pobytu v nemocnici by deti mali byť umiestnené v samostatnej postieľke v tej istej miestnosti ako matka alebo v špeciálnej kolíske pripojenej k matkinej posteli.

4.3. Matky (a otcovia), ktorí sa rozhodli spať so svojím dieťaťom v posteli počas pobytu v nemocnici a po prepustení z nemocnice, by mali spávať na tvrdom matraci a dieťa umiestniť nižšie na chrbát alebo mimo dosahu vankúšov. Títo rodičia by tiež nemali používať mäkké vankúše, paplóny alebo matrace, medzi okrajom postele a okolitými predmetmi by nemal byť nechránený priestor, nemali by sa používať ťažké periny alebo iné zdroje prílišného tepla, nemali by spať na gaučoch, fajčiť alebo používať alkohol a drogy alebo lieky, ktoré znižujú bdelosť.71-73

4.4 Novorodenci by mali mať neobmedzený prístup k dojčeniu.38 Matky by mali byť informované, že je úplne normálne, ak sa dieťa chce dojčiť 12-krát alebo aj viackrát počas 24 hodín, časté kŕmenie je normálne a pomáha zaviesť a udržať dostatočnú tvorbu mlieka. Niektoré dojčatá môžu mať potrebu dojčiť sa neustále a dlhý čas a ich spánkové cykly sa môžu meniť.74 Matky by mali byť informované, že niekoľkodňoví novorodenci potrebujú aspoň 8-krát efektívne sať počas 24 hodín. Okrem toho by matky mali byť informované, že niektoré dojčatá sa počas jedného kŕmenia uspokoja s jedným prsníkom, kým iné sa budú dojčiť z oboch pri každom kŕmení. Dieťa by sa malo na prvom prsníku dojčiť, až dokiaľ samo od seba nepustí bradavku a až potom by sa mu mal ponúknuť druhý prsník.

4.5. Všetky matky by mali porozumieť základom dojčenia, čo by malo zahŕňať nasledujúce informácie ako v ústnej, tak aj v písanej podobe:

4.5.1. Proces tvorby mlieka a ako je regulovaný dieťaťom, t.j. čím viac mlieka dieťa vypije z prsníka, tým viac mlieka sa tvorí.

4.5.2. Dieťa naznačuje svoju pripravenosť sa dojčiť viacerými náznakmi, ktoré by matka mala byť schopná rozpoznať a reagovať na ne, pretože plač je neskorým signálom hladu.

4.5.3. Dĺžku každého kŕmenia ako aj počet kŕmení by malo určovať dieťa a záleží na efektívnosti satia, na požiadavke dieťaťa na príjem tekutín a energie a čase, ktorý uplynie medzi kŕmeniami. Zdravé dieťa si bude príjem mlieka regulovať samo, pokiaľ sa mu dovolí dojčiť sa neobmedzene.

4.5.4. Znaky, že dojčenie prebieha úspešne a príznaky možných problémov.

4.5.5. Prevencia prílišného naliatia prsníkov včasným, častým a efektívnym dojčením a prevencia bolestivosti bradaviek správnym polohou a priložením.

4.6. Ak sa efektívne kŕmenie nezačne do 12 hodín od pôrodu, matke by sa malo ukázať ako si odstrekovať mlieko rukou a ako ho použiť na nakŕmenie dieťaťa (napr. pomocou pohárika alebo lyžičky), okrem toho by sa malo pokračovať v pomoci pri dosiahnutí správnej polohy a priloženia.

4.7. Ak efektívne dojčenie nenastane do prvých 24 hodín po pôrode, mala by sa prehodnotiť technika kŕmenia a pri každom kŕmení by sa mala poskytnúť podpora až do doby, kým sa problém nevyrieši. Ak by problémy s dojčením pretrvávali, dieťa by mal vyšetriť pediater, aby sa vylúčili možné medicínske príčiny.

4.8. Určitý úbytok hmotnosti novorodenca je bežný, nastáva v dôsledku straty prebytočných tekutín. So správnou podporou výlučného dojčenia, ako bolo opísané vyššie, sa strata hmotnosti minimalizuje a nárast hmotnosti začína v priemere okolo štvrtého dňa po pôrode. Asi 3 % v termíne narodených novorodencov stratia viac než 10 % pôrodnej hmotnosti, takéto deti je nutné starostlivo sledovať a podporovať zvýšenie frekvencie a efektívnosti dojčenia.75 Okrem toho by ich mal vyšetriť pediater, aby sa vylúčili medicínske príčiny straty hmotnosti. Len malá časť týchto detí bude potrebovať dokrmovanie darcovským materským mliekom alebo umelým mliekom, aby sa predišlo prílišnej strate hmotnosti prípadne hyperanatremickej dehydratácii.76,77 Ak zamestnanci nemocnice zaznamenajú viac ako 5 % v termíne narodených novorodencov, ktorí stratili viac než 10 % pôrodnej hmotnosti, malo by sa uskutočniť prehodnotenie stratégií, postupov a smerníc nemocnice v oblasti dojčenia a pôrodníctva.

4.9. Pokiaľ to nie je nutné z lekárskych dôvodov, zdravý v termíne narodený novorodenec by nemal byť dokrmovaný umelým mliekom, roztokmi glukózy, vodou, čajom alebo harmančekovým čajom. V prípade, že existuje indikácia na dokrmovanie, ako dokrm prvej voľby by sa malo ponúknuť matkino vlastné odsaté mlieko alebo odsaté mlieko od darkyne. Prijateľnými lekárskymi dôvodmi na dokrmovanie sú: veľmi nízka pôrodná hmotnosť (menej než 1 500 g) alebo gestačný vek (menej než 32 týždňov), ak je s ohľadom na gestačný vek novorodenec malý s potenciálnou ťažkou hypoglykémiou, závažná choroba dieťaťa alebo matky, strata 8 - 10% hmotnosti dieťaťa spojená s oneskoreným nástupom laktácie (viac než 5 dní).

4.10. U výlučne dojčených novorodencov sa môže vyskytnúť nehemolytická žltačka. Jej úroveň a dĺžku trvania sa však zmierňuje, ak sa prvé dojčenie uskutoční čo najskôr po pôrode a následne sa dojčí čo najčastejšie. Počet novorodencov, ktorí potrebujú fototerapiu sa znižuje so zvyšujúcim sa počtom včasného a častého dojčenia.78,79

4.11. Neonatálna hypoglykémia sa pri výlučnom dojčení a pri jeho podporovaní tak, ako bolo opísané vyššie, vyskytuje zriedkavo.80,81 Rutinné monitorovanie hladiny glukózy v krvi zdravého v termíne narodeného novorodenca primeranej hmotnosti nie je opodstatnené.

4.12. Pretože materské mlieko nemusí zabezpečiť dostatočné množstvo vitamínu K na zabránenie krvácania v dôsledku jeho deficiencie, všetkým novorodencom by sa mal predpisovať 1 mg vitamínu K pareneterálne.82,83

4.13. Prepustenie z nemocnice by sa malo oddialiť až na dobu, kým sa nepozoruje efektívne dojčenie alebo sa po prepustení musí zabezpečiť následná podpora matky buď zo strany personálu nemocnice alebo primerane kvalifikovaných zdravotníkov prvého kontaktu, a tam, kde je to možné, aj laktačnou konzultantkou, poradkyňou pri dojčení a podpornou skupinou dojčiacich matiek. 38,84-87

4.14. V termíne narodení zdraví novorodenci nepotrebujú cumlík, neexistujú dôkazy, že ich používanie v prvom mesiaci života poskytuje nejaké výhody.88,89g Je normálne, ak sa dojča občas upokojuje nenutritívnym satím na prsníku.

4.15. Matka by pri prepúšťaní z nemocnice nemala dostávať žiadne komerčné balíčky, najmä ak tieto obsahujú informácie alebo reklamné materiály alebo vzorky produktov týkajúcich sa kŕmenia umelým mliekom.38,91

5. Predčasne narodení novorodenci a novorodenci s nízkou pôrodnou hmotnosťou

Niektorí novorodenci narodení v termíne, alebo okolo predpokladaného termínu, ktorí sú však vzhľadom na svoj gestačný vek malí, možno nebudú potrebovať špeciálnu podporu pre úspešné dojčenie, ale budú vyžadovať osobité sledovanie. Pre väčšinu predčasne narodených novorodencov a novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou je však nevyhnutná osobitá starostlivosť tak, ako je to popísané nižšie. Tieto odporúčania sa dajú uplatniť aj v starostlivosti o chorých novorodencov.

5.1. Ak sa predpokladá, že sa dieťa narodí predčasne alebo bude rizikové, rodičia by mali dostať pred pôrodom informácie o optimálnom kŕmení a výžive a o dôležitosti vlastného materského mlieka a dojčenia. Malo by sa zvážiť testovanie matiek na prítomnosť protilátok cytomegalovírusu, aby bolo možné rozhodnúť, či nie je potrebné pasterizáciou alebo inou metódou ošetriť odsaté materské mlieko určené predčasne narodenému novorodencovi mladšiemu ako 32 týždňov gestačného veku. 92-94

5.2. Hneď ako je to po pôrode možné, mala by sa rodičom uľahčiť návšteva dieťaťa na jednotke intenzívnej starostlivosti a vhodne ich povzbudzovať k tomu, aby si ho podržali, alebo aspoň sa ho dotýkali, prípadne vyfotografovali. Zároveň do šiestich hodín od pôrodu by matky mali byť povzbudené, aby začali dojčiť alebo si odstrekovať kolostrum. Odstreknutým kolostrom by malo byť dieťa kŕmené samotnou matkou alebo aspoň, pokiaľ je to možné, v jej prítomnosti, pokiaľ takéto kŕmenie nie je kontraindikované. Tento proces podporí dlhodobú produkciu mlieka.95

5.3. Ak je zo začiatku dieťa ešte príliš nezrelé na dojčenie alebo príliš choré na to, aby tolerovalo perorálne kŕmenie, matke by sa malo pomôcť začať a pokračovať v častom a pravidelnom účinnom odstrekovaní alebo odsávaní mlieka a malo by sa jej poradiť, ako bezpečne narábať s materským mliekom a skladovať ho tak, aby sa mohlo neskôr použiť pre jej dieťa. Žiadne kolostrum ani materské mlieko by sa nemalo vyhadzovať.

5.4. Zdravotníci by sa mali snažiť zmierniť faktory, ktoré môžu matku obzvlášť stresovať. Stres môže brzdiť tok mlieka, nie však jeho produkciu, a preto môže viesť k stáze mlieka. Matka by mala byť informovaná o fyziológii tvorby mlieka a malo by sa jej ukázať, ako masírovať prsník, aby napomohla uvoľneniu a toku mlieka. Táto informácia by mala byť podaná tiež v písanej podobe, obohatená o diagramy a obrázky.

5.5. Hneď ako je to možné a nie neskôr ako na tretí deň by sa mal vybudovať pravidelný zvyk odsávania alebo odstrekovania materského mlieka každé 3 hodiny a najmenej 8-krát za 24 hodín, pričom aspoň jedno odsatie alebo odstrekovanie mlieka by sa malo realizovať v noci. Ak je to možné, odstrekovanie alebo odsávanie by sa malo odohrávať blízko postieľky alebo inkubátora dieťaťa, v miestnosti s pohodlnou stoličkou a tichou, pokojnou atmosférou, ktorá by na tento účel mala byť dostupná. Odsávačka na oba prsníky minimalizuje čas odsávania a zároveň aj zvyšuje množstvo mlieka.95-97 Výhody a nevýhody všetkých metód odstrekovania a odsávania by sa mali prediskutovať s matkou a matke by sa malo umožniť vyskúšať si rôzne možnosti odsávania pred tým, než sa rozhodne, ktorá metóda je v jej situácii najvýhodnejšia.

5.6. Klokankovanie (Kangaroo Care) alebo kontakt pokožky s pokožkou by sa mali začať hneď alebo čo najskôr po pôrode, v závislosti od zdravotného stavu dieťaťa a od matkinej ochoty a možnosti ostať v nemocnici. Malo by sa v tom pokračovať dlhšiu dobu, súvisle najmenej hodinu alebo tak často, ako je to možné. Je len dobre, ak sa Kangaroo Care predĺži na celý deň.64,98,99

5.7. Ak je produkcia mlieka slabá, malo by sa preskúmať, prečo to tak je (napr. skontrolovať techniku odsávania, či nespôsobuje bolesť, alebo či nie sú medzi odsávaniami príliš dlhé prestávky, či nie je dôvodom retencia tkaniva placenty, či matka neužíva lieky, ktoré môžu znižovať produkciu mlieka). Produkcia 600 ml mlieka za deň na konci druhého týždňa je pozitívnym predpokladom dostatočnej tvorby mlieka pre nasledujúce týždne.100

5.8. V období 27 až 29 týždňov gestačného veku, hneď ako dieťa nepotrebuje pľúcnu ventiláciu, neustály pretlak vzduchu alebo iné zásahy asistovanej ventilácie a nereaguje nepriaznivo na dvíhanie, môže byť dieťa priložené nosom a perami blízko k matkinej bradavke. Dieťa postupne začne byť schopné zlízať alebo vypiť malé množstvá mlieka z prsníka.101,102 Plné dojčenie je možné od gestačného veku 33 až 34 týždňov.

5.9. Dojčenie je menej vyčerpávajúce a nepredstavuje väčšie riziko ako kŕmenie fľašou v akomkoľvek gestačnom veku. Dôkazy naznačujú, že oproti kŕmeniu fľašou je dojčenie spojené s menšou desaturáciou kyslíka.103,104

5.10. Predčasne narodeným novorodencom by sa mala dať možnosť dojčiť sa, keď nespia a sú stabilizovaní, bez ohľadu na úroveň zrelosti alebo vek a najmä, ak novorodenec sám vykazuje znaky pripravenosti na kŕmenie. Smerodajným princípom by malo byť, že dojčenie by malo prebiehať tak často, ako je to možné, alebo tak často, ako často dieťa potrebuje a vyžaduje kŕmenie v závislosti od jeho zdravotného stavu. Aby sa zabezpečilo účinné a pohodlné dojčenie, sú nutné pravidelné kontroly polohy a prisatia. Kŕmenie pomocou sondy alebo pohárika, prípadne intravenózna výživa, môžu pokračovať, pričom si matka v tých istých intervaloch bude odsávať alebo odstrekovať mlieko.

5.11.Približne po 35. týždni gestačného veku sa môže začať s dojčením na požiadanie, pričom sa bude matke počas roomingu aj naďale umožňovať kontakt pokožky s pokožkou alebo klokankovanie. Dokrmovanie (ak je to možné, odstriekaným mliekom matky) by sa malo používať, ak je prírastok hmotnosti nedostačujúci (môže byť potrebné sledovanie telesnej hmotnosti každý deň, nie však častejšie). Predčasne narodení novorodenci väčšinou ešte nedosahujú neurologickú zrelosť potrebnú na ozajstné „kŕmenie na požiadanie“. Matka by preto mala vedieť rozoznať prvé náznaky pripravenosti na kŕmenie a mala by vedieť tiež to, kedy a ako stimulovať spavé dieťa, aby sa nadojčilo, mala by tiež poznať znaky správneho prisatia, aby sa dosiahol potrebný počet efektívnych kŕmení za 24 hodín (čiastočné dojčenie na požiadanie), a identifikovať znaky správneho prisatia. Ak matka nemôže byť prítomná pri každom kŕmení, jej alebo darcovské mlieko sa môže dieťaťu podať pohárikom alebo hadičkou sondou.

5.12. V čase prepúšťania matky z nemocnice by mala byť matka schopná účinne odstrekovať mlieko rukou alebo by mala mať prístup k modernej, správne fungujúcej a pohodlnej odsávačke, s ktorou je dobre oboznámená a mala by byť riadne informovaná o správnej technike odstrekovania alebo odsávania mlieka a o tom, ako s materským mliekom bezpečne narábať, skladovať ho, mraziť a prenášať. Zdravotníci by mali zabezpečiť, že matka je oboznámená so všetkými zdrojmi dostupnej podpory v dojčení, vrátane podporných skupín matiek, laktačných poradcov a špeciálnych podporných skupín alebo organizácií pre matky či rodičov predčasne narodených novorodencov, resp. novorodencov so zdravotnými problémami.

6. Prvý mesiac života

6.1. Všetky matky a novorodencov by mali navštíviť, prezrieť alebo inak nadviazať komunikáciu zdravotníci, prípadne vyškolená poradkyňa pri dojčení do 48 hodín od prepustenia z nemocnice a zistiť, či proces výlučného dojčenia prebieha uspokojivo. Väčšinu problémov, ktoré sa zachytia v tomto štádiu, je možné jednoducho riešiť. Matky s vážnejšími problémami by mali byť odoslané k laktačnému poradcovi alebo k školenému zdravotníkovi, ktorý má osvedčenie o vzdelaní v oblasti podpory dojčenia. Čím dlhšie sa odkladá prvá návšteva, tým ťažšie je vyriešiť problém, ktorý vznikol.105

6.2. Počas takejto návštevy a nasledujúcich návštev, ak sú potrebné, by zdravotník alebo matka poradkyňa pri dojčení mali pozorovať dojčenie, aby sa uistili o tom, že poloha a prisatie sú správne, aby potvrdili dobrý príjem mlieka a ubezpečili matku, že postupuje správne a tým čo najviac posilnili jej sebadôveru. Matkine vedomosti a prax v dojčení by sa mali upevňovať.

6.3. Problémy pri dojčení, ako bolestivé bradavky alebo naliatie prsníkov, t. j. potenciálna predzvesť mastitídy, je možné odstrániť zabezpečením správnej polohy a prisatia a dojčením, ktoré sa uskutočňuje podľa potrieb dieťaťa (teda pri dojčení na požiadanie).106 Ak sa tento stav už vyskytol, jeho liečba bude závisieť od individuálneho prejavu problémov. Ani jeden z týchto problémov si nevyžaduje ukončenie dojčenia a aj krátkodobé prerušenie dojčenia je nutné len zriedkavo.

6.4. Matky, ktoré sa domnievajú, že plačúce dojča a časté dojčenie znamenajú nedostatok mlieka, potrebujú dostať vysvetlenie, ubezpečenie a podporu. Občasné zvýšené frekvencie dojčenia sú normálne, ide o regulačný mechanizmus vyprázdňovania mliečnej žľazy a následnej tvorby mlieka, ktorý sa riadi narastajúcimi potrebami dieťaťa.107-109 Tieto epizódy zvýšenia frekvencie dojčenia súvisia s prudkým rastom a jediné, čo je potrebné v týchto situáciách podniknúť, je opätovne upokojovať a podporovať matku.

6.5. Dnes sú už dostupné údaje o prírastku hmotnosti u výlučne dojčených novorodencov počas prvých týždňov života.110,111 Tabuľka 6.5 uvádza 3. a 97. percentil prírastku hmotnosti pre chlapcov a dievčatá do dovŕšenia prvých štyroch týždňov veku podľa nových rastových kriviek WHO. Ak novorodenec tohto veku nepriberá v priemere 200 g za týždeň,hh dievčatá mierne menej než chlapci, zdravotníci by mali skontrolovať efektivitu dojčenia a správnosť techniky kŕmenia, ak je to potrebné. Ak by stav slabého priberania pretrvával, zdravotníci by mali zistiť možné zdravotné problémy a podľa výsledkov konať.

Tabuľka 6.5: 3. a 97. percentil prírastku hmotnosti (v kg) na vek (v týždňoch) pre chlapcov a dievčatá.110

6.6. Matkám by sa malo odporúčať, aby konzumovali vyváženú výživnú stravu, pričom nie je nutné sa vyhýbať niektorým jedlám. Dojčiace matky, ktoré sa vyhýbajú mäsu, rybám, hydine, vajciam a mliečnym výrobkom, majú závažné riziko nedostatku vápnika, železa a vitamínu B12, čo môže zapríčiniť zdravotné problémy ich deťom. Tieto deti by mal pravidelne vyšetriť pediater a podľa potreby by sa im mali podávať doplnky vitamínu B12, železa a vápnika.112

6.7. Laktáciu neovplyvňuje množstvo prijatých tekutín, matkám by sa malo poradiť, aby pili tak, aby uhasili smäd. Najvhodnejšími zdrojmi tekutín sú voda a čisté, nesladené ovocné šťavy.

7. Od jedného do šiestich mesiacov

7.1. Ak sa dojčenie úspešne naštartovalo, nie je nutné podávať okrem materského mlieka akúkoľvek inú stravu alebo tekutiny.j Matky by mali kontrolovať rast, t. j. mali by si raz mesačne dohodnúť kontroly prírastku hmotnosti a pokračovať v dojčení na požiadanie.

7.2. Približne vo veku šiestich mesiacov začnú mnohé deti okrem dojčenia prejavovať záujem o príkrmy (t. j. tuhé potraviny).k V prípade zdravých detí, by rodičia mali byť poučení, aby správanie detí v oblasti kŕmenia pozorovali a vhodne na toto správanie reagovali (napr. nikdy nenútili dieťa jesť).

7.3. V podmienkach, kde je možné predpokladať nedostatok niektorého stopového prvku, by sa matke počas tehotenstva a laktácie mal zvýšiť príjem tohto prvku, namiesto toho, aby sa predčasne začali dieťaťu podávať príkrmy. Toto je najúčinnejší a najmenej rizikový spôsob predchádzania ich nedostatku.

7.4. Nedostatok vitamínu D sa môže vyskytnúť u výlučne dojčených detí, ktoré sa nedostatočne vystavujú slnečnému žiareniu. Môže vzniknúť v prípade pobytu vnútri počas hodín s prirodzeným denným svetlom, ak je dieťa oblečené počas pobytu vonku, ak dieťa žije vo vysokých zemepisných šírkach s výkyvmi v množstve ultrafialového žiarenia v závislosti od ročného obdobia, alebo ak žije v mestách, kde vysoké budovy alebo znečistenie môžu blokovať slnečné žiarenie, v prípade tmavšej pigmentácie kože alebo pri používaní opaľovacích krémov. Krátke 15-minútové vystavenie slnečnému žiareniu niekoľkokrát do týždňa by malo byť postačujúce a bezpečne zabezpečiť potrebnú syntézu vitamínu D, pričom sa nespáli pokožka. Tejto deficiencii sa môže pomôcť predísť podávaním doplnkov vitamínu D.113 Deti na umelej výžive, ktoré dostávajú formuly obohatené vitamínom D, prídavky D vitamínu nepotrebujú.

7.5. Rastové krivky sú užitočné pre hodnotenie rastu dieťaťa, nemali by však byť jediným kritériom pre zavádzanie príkrmov. Toto sa nevzťahuje len na rastové krivky používané počas posledných 40 rokov, ktoré vychádzali z údajov o deťoch kŕmených umelou výživou, ale aj na novoodporúčané rastové krivky Svetovej zdravotníckej organizácie založené na hodnotách detí výlučne alebo prevažne dojčených najmenej 4 mesiace, pri ktorých sa pokračovalo v dojčení najmenej 12 mesiacov a ktoré od veku 4/6 mesiacov dostávali príkrmy.110,111 Rastové krivky Svetovej zdravotníckej organizácie naznačujú, ktorý percentil alebo z-skóre rastu daného dieťaťa poklesli v porovnaní s priemerným rastom optimálne kŕmených detí tej istej vekovej skupiny, nemajú slúžiť ako indikácia pre začatie podávania príkrmov.

7.6. Je potrebné umožniť zamestnaným matkám výlučne dojčiť do šiestich mesiacov a pokračovať v dojčení po tejto dobe v kombinácii s vhodnými príkrmami tak dlho, ako si to želajú, je potrebné vytvoriť pracovné prostredie podporujúce dojčenie, ako aj poskytovať podporu zo strany rodiny a spoločnosti. Je tiež potrebné zabezpečiť prístup matiek k odbornej pomoci a podpore zo strany zdravotníkov prípadne matiek - poradkýň pri dojčení prípadne podporných skupín dojčiacich matiek a tiež je potrebné poskytnúť informácie o odstrekovaní materského mlieka, bezpečnom nakladaní(narábaní) s materským mliekom a jeho uskladňovaní.114 Za zavedenie legálnej ochrany dojčiacich matiek v ich zamestnaní sú zodpovední zamestnávatelia, odbory, politici a spoločnosť ako taká.

7.7. Výlučne dojčiace matky, ktoré používajú metódu laktačnej amenorey ako antikoncepčnú metódu), majú do šiestich mesiacov veku dieťaťa vysokú pravdepodobnosť ochrany pred neželaným tehotenstvom.115 Po tejto dobe alebo ak túto metódu nepoužívajú, by mali matky, ktoré si chcú vyhnúť neželanému tehotenstvu, používať iné metódy antikoncepcie. Spomedzi hormonálnych metód sú vysoko účinné preparáty obsahujúce len progesterón, pričom tieto preparáty nemajú inhibičný účinok na laktáciu, kombinovaná antikoncepcia však býva spojená s poklesom produkcie mlieka.116

8. Po šiestich mesiacoch

Aj napriek možným rozdielom v individuálnych potrebách, samotné materské mlieko už po šiestich mesiacoch veku nedokáže pokryť všetky výživové požiadavky dojčiat a batoliat. Po tomto veku sú vo všeobecnosti popri materskom mlieku potrebné aj príkrmy.

Príkrmy možno rozdeliť na:

• Prechodné (rozmixované, roztlačené alebo polotuhé) jedlá, ktoré sú tvorené potravinami špeciálne vyčlenenými z hlavných potravinových skupín a upravené tak, aby sa prispôsobili osobitým, výživovým a fyziologickým potrebám dieťaťa.
• Rodinné jedlá, založené predovšetkým na vyváženej rozmanitej rodinnej strave, s drobnými úpravami.

8.1. Prechodné ako aj rodinné jedlá by mali byť založené na rodinnej strave, pokiaľ je rozmanitá a vyvážená, poskytuje dostatok energie, bielkovín a stopových prvkov a je upravená tak, aby ju rastúce a vyvíjajúce sa dojča bolo schopné skonzumovať. Prechod z výlučného dojčenia na prechodné potraviny a potom na normálnu rodinnú stravu s tým, že v poslednej fáze sa prestane dojčiť, by mal byť postupný.

8.2. Neodporúča sa začať podávať príkrmy príliš skoro, pretože:

8.2.1. Materské mlieko môže byť nahradené inými tekutinami alebo potravinami nižšej kvality, ktoré nemusia poskytovať dostatok živín a energie na pokrytie požiadaviek dojčaťa a podávanie týchto potravín a tekutín môže viesť k zníženiu tvorby materského mlieka.

8.2.2. Dojčatá ešte nie sú schopné niektoré potraviny tráviť.

8.2.3. Privčasné vystavenie dojčaťa mikrobiálnym patogénom, ktorými môžu byť príkrmy a doplnkové tekutiny potenciálne kontaminované, zvyšuje riziko hnačkových ochorení a následnej podvýživy.

8.2.4. Včasné vystavenie dojčiat určitým typom potravín môže naštartovať alergie.

8.2.5. Matkám sa skôr vráti plodnosť, pretože zníženie dojčenia skracuje obdobie, kedy je potlačená ovulácia.

8.3. Príliš odkladať začiatok podávania príkrmov sa takisto neodporúča, pretože:

8.3.1. Samotné materské mlieko nemusí poskytovať dostatok energie a živín a môže viesť k spomaleniu rastu a podvýžive.

8.3.2. Samotné materské mlieko nemusí pokryť rastúce požiadavky dojčaťa na niektoré stopové prvky, najmä na železo a zinok.

8.3.3. Optimálny vývin orálnych motorických schopností, ako sú schopnosť žuť a tiež schopnosť dojčaťa prijímať nové chute a štruktúry potravy, môžu byť negatívne ovplyvnené.

8.4. Dojčatám by sa preto mali začať podávať príkrmy vo veku šiestich mesiacov alebo krátko po dosiahnutí tohto veku. V období medzi 6-8 mesiacmi by sa takéto potraviny mali podávať 2-3-krát za deň, po 9 mesiacoch života by sa mala dávka zvýšiť na 3-4-krát za deň, s tým, že po 12 mesiacoch by sa malo 1-2-krát za deň ponúknuť ešte ďalšie menšie jedlo. Primárnym zdrojom výživy by však počas celého prvého roka života malo ostať materské mlieko. Počas druhého roka života by sa postupne mala hlavným zdrojom výživy stať rodinná strava. Plne treba akceptovať, že matka robí rozhodnutie, ako dlho chce dojčiť a ako dlho chce jej deťa byť dojčené, preto by sa mala matkám poskytnúť podpora, ktorá im má pomáhať dojčiť dva roky a dlhšie tak, ako to odporúča Svetová zdravotnícka organizácia a odborné stanoviská, odporúčania a postupy jednotlivých štátov.2,4,20-26

8.5. V období asi 6 mesiacov veku väčšina dojčiat dokáže sedieť s oporou a hornou perou skôr zlízať obsah lyžičky, než iba sať polotekutú potravu z lyžičky. Do 8 mesiacov by sa mala vyvinúť dostatočná ohybnosť jazyka umožňujúca vo väčších porciách žuť a prehĺtať tuhšie jedlo s väčšími kúskami. Po 9-12 mesiacoch má väčšina dojčiat manuálne zručnosti postačujúce na to, aby sa nakŕmili samé, aby sa mohli pomocou oboch rúk napiť z bežného pohára a aby mohli jesť jedlo pripravené pre celú rodinu, len s malými úpravami, napr. jedlo narezané na porcie menšej veľkosti, ktoré si dieťa dokáže vložiť do úst lyžičkou alebo rukami. Z výživových a vývinových dôvodov je dôležité podávať veku primerané jedlá v správnej konzistencii a správnou metódou.123 Tabuľka 8.5 opisuje poskytuje príklady jednotlivých typov jedla, ktoré sa dajú konzumovať a prehĺtať v konkrétnom veku a vývinovom štádiu, neznamená to nevyhnutne, že tieto potraviny treba v tomto veku ponúkať.124,125

Tabuľka 8.5: Príklady vhodnej stravy pre rôzny vek a štádiá vývinu (toto sú len príklady, neznamená to, že sa v tomto veku môžu začať podávať len tieto potraviny)

8.6. Hlavnými faktormi ovplyvňujúcimi, či potraviny pokryjú energetické a výživové požiadavky dojčaťa, sú konzistencia a energetický obsah (energia na jednotkový objem) polotekutej potraviny, ako aj množstvo a frekvencia kŕmení. Aby sa zabezpečilo, že sa pokryjú energetické a výživové požiadavky rastúceho dieťaťa, malo by sa mu ponúkať široké spektrum potravín s vysokou výživovou hodnotou. Okrem toho ponúkanie rozmanitej stravy zlepšuje chuť dieťaťa. Napriek tomu, že príjem potravín sa mení podľa ponúkaného jedla, celkový denný energetický príjem dieťaťa je väčšinou relatívne konštantný. Ak sa ponúka viacero výživných potravín, väčšina detí si vyberá rozmanitosť a tak si inštinktívne vyberajú nutrične kompletnú stravu.

8.7. Príjem polotekutej potravy u dojčaťa ovplyvňuje celý rad vlastností ako sú chuť, vôňa, vzhľad a štruktúra. Rozvíjajúce sa chuťové bunky zachytávajú štyri základné chute: sladkú, horkú, slanú a kyslú. Schopnosť vnímať chuť chráni dieťa pred skonzumovaním škodlivej látky a okrem toho u dieťaťa reguluje príjem potravy. Výber väčšiny potravín u detí je silne ovplyvnený učením a skúsenosťami, vyvíja sa v závislosti od frekvencie vystavenia sa určitým chutiam. Vrodená je len preferencia sladkej chute a dokonca aj novorodenci budú dychtivo konzumovať sladké látky, ak sa im podajú. Zvýšenie rozmanitosti potravín zvyšuje schopnosť dieťaťa prijímať aj iné chute.126 Je preto dôležité nepodávať v koncentrovanej forme cukor (napr. zákusky, zmrzliny), dokiaľ sa dojčaťu neumožnilo vnímanie iných chutí, najmä zeleniny a ovocia.

8.8. Zdá sa, že deti skonzumujú viac, ak dostávajú rozmanitú stravu v porovnaní s monotónnou stravou.130 Je dôležité, aby deti, ktorým sú zo začiatku všetky príkrmy neznáme, boli opakovane vystavené novým jedlám počas rannej fázy podávania príkrmov, aby sa dosiahol návyk prijímania zdravých potravín. Predpokladá sa, že je potrebných minimálne 8 - 10 ponúknutí potraviny, pričom jednoznačné zvýšenie akcepovania potravín sa objavuje po asi 12 - 15 ponúknutiach.131 Rodičia by si mali byť vedomí, že odmietanie novej potraviny je normálne. Potraviny by sa mali opakovane ponúkať, pretože tie, ktoré boli zo začiatku odmietané, sú často prijímané neskôr. Ak je prvotné odmietanie potraviny interpretované ako nezmeniteľné, už sa dieťaťu táto potravina v budúcnosti pravdepodobne neponúkne a možnosť opakovaného stretnutia sa s potravinou a prijatia novej potraviny a chute sa stratí. Dojčené deti môžu tuhé potraviny prijímať rýchlejšie než deti kŕmené umelým mliekom, pretože si zvykli na rozmanitosť chutí a vôní odvodených od stravy matky, ktoré prestupujú aj do materského mlieka.131-133 Používanie komerčných príkrmov môže u dieťaťa oddialiť prijímanie normálnej rodinnej stravy a okrem toho predstavuje nepotrebné finančné bremeno zaťažujúce rodinný rozpočet.

8.9. Pri príprave príkrmov alebo rodinnej stravy pre dojča alebo batoľa, a v podstate aj pre ktoréhokoľvek iného člena rodiny, sa neodporúča používať soľ. Z prípravy akéhokoľvek jedla bez soli bude mať úžitok celá rodina. Treba sa vyhýbať veľmi slaným jedlám, ako sú napr. nakladaná zelenina, solené mäsá, bujóny a sáčkové polievky. Ak sa soľ, slané jedlá a koreniny používajú, z jedla by sa pri jeho príprave pred osolením mala odobrať časť, ktorá bude určená pre dieťa. Takisto by sa pri príprave jedla pre dojčatá a batoľatá nemal používať cukor.

8.10. Zelenina a ovocie poskytujú vitamíny, minerály, škrob a vlákninu. Hrajú dôležitú ochrannú úlohu pri prevencii deficiencie stopových prvkov a všeobecne majú nízky obsah tuku. Zelenina a ovocie predstavujú najvýznamnejší zdroj vitamínu C. Konzumácia zeleniny a ovocia obsahujúceho vitamín C spolu s potravinami bohatými na železo, ako sú fazuľa, šošovica a celozrnné cereálie, zlepšuje absorpciu nehemického železa z rastlinnej potravy. Ďalšími stopovými prvkami prítomnými v zelenine a ovocí sú vitamíny B, vrátane vitamínu B6. Listy sfarbené do tmavozelena a ovocie a zelenina oranžovej farby sú bohaté na karotenoidy, ktoré sa premieňajú na vitamín A, tmavozelené listy sú okrem toho bohaté na foláty, pričom sú vo významných hladinách zastúpené aj draslík a horčík. Odporúča sa preto vyberať si rozmanité druhy zeleniny a ovocia, aby sa pokryli všetky denné výživové odporúčania. Niektoré výživové výhody spojené s konzumáciou zeleniny a ovocia môžu pochádzať aj z obsahu nevýživných zložiek ako napr. antioxidantov a fytosterolov. Toto je jeden z dôvodov, prečo je vhodnejšie prijímať vitamíny a minerály zo zeleniny a ovocia, než z tabletiek alebo doplnkov.

8.10.1. Dostupnosť čerstvej zeleniny a ovocia sa mení v závislosti od ročného obdobia a oblasti, mrazené a konzervované ovocie a zelenina však dokážu zabezpečiť príjem týchto potravín počas celého roka. Ak sa používa spracované alebo konzervované ovocie a zelenina, mali by obsahovať minimálne množstvá pridaného tuku, oleja, cukru a soli. Pred konzumáciou sa mnohé druhy tmavozelenej listovej zeleniny varia. Varenie vo vode môže viesť k vyluhovaniu a termálnym stratám vitamínu C, najmä ak sa zelenina nechá pred konzumáciou postáť. Stratu vitamínov redukuje varenie v pare alebo varenie s použitím minimálneho množstva vody alebo prevarenie na krátku dobu.

8.10.2. Pod pojmom ovocný džús sa rozumie džús pripravený vytlačením šťavy z ovocia. Z nutričného hľadiska ovocné džúsy pripravené vytlačením ovocnej šťavy obsahujú všetky živiny prítomné v ovocí, okrem dietetickej vlákniny. Ovocné džúsy sú dobrým zdrojom vitamínu C a ak sa podávajú ako súčasť jedla, zlepšujú biodostupnosť nehemického železa z rastlinnej stravy. Je však nevyhnutné obmedzovať ponúkané množstvá ovocného džúsu, pretože môže spôsobovať nižší príjem materského mlieka a znižovať prijímanie chutných jedál v strave. Okrem toho ovocné džúsy obsahujú glukózu, fruktózu, sukrózu a iné cukry, ktoré v dôsledku svojej kyslej reakcie môžu spôsobovať zubné kazy a eróziu zubov. Niekedy sa pod pojmom „ovocný nápoj“ rozumie nápoj pripravený z džemu alebo ovocného kompótu zmiešaného s vodou a cukrom. Tieto nápoje obsahujú zanedbateľný obsah vitamínu C a nemajú preto žiadne z výhod ovocia, z ktorého sa pripravuje „ozajstný“ ovocný nápoj.

8.10.3. Objavili sa tiež znepokojenia ohľadom konzumácie tzv. ovocných džúsov obsahujúcich syntetické sladidlá a jednoduché uhľovodíky iné než glukózu, sukrózu alebo fruktózu. Tieto obsahujú alkoholické cukry ako manitol a sorbitol, ktoré u niektorých detí spôsobujú hnačku.134-136 Nadmerná konzumácia ovocných džúsov (či už „ozajstných“ alebo „takzvaných“) tiež znižuje chuť dieťaťa na iné potraviny a môže spôsobovať riedku stolicu. Z tohto dôvodu by sa nemalo podávať viac ako 120-180 ml ovocného džúsu denne. Prílišná konzumácia ovocných džúsov sa spája tiež s neprospievaním dieťaťa, s nízkou postavou a obezitou.137

8.10.4. Používanie fľaše na podávanie ovocných džúsov alebo iných sladkých nápojov, najmä pred spaním v posteli, sa spája s vyšším výskytom zubných kazov.138 Rodičia by mali byť varovaní pred takýmito praktikami a mali by radšej miesto toho použiť pohár.

8.11. Výživné látky sú omnoho koncentrovanejšie v chudom než v tučnom mäse. Pečeň obsahuje prirodzene malé množstvo tuku a ďalšou jej výhodou je, že sa dá jednoducho uvariť a rozmixovať bez toho, aby v kaši ostali vlákna, čím je pre dojčatá a batoľatá ľahšie skonzumovateľná. Chudé mäso obsahuje významné množstvo bielkovín a je dôležitým zdrojom biodostupných minerálov, ako sú železo a zinok. Batoľatá môžu mať problém s jedením mäsa, kvôli jeho vláknitej štruktúre, chudé mäso by sa preto malo pred podaním dojčaťu nakrájať, najemno nasekať alebo rozmixovať, aspoň v prvých mesiacoch prikrmovania. Niektoré druhy mäsa sú drahé, ale iné, ako napr. pečeň, nie sú, pričom už malé množstvá dokážu poskytnúť pre dojčatá a batoľatá také potrebné výživové zložky.

8.12. Dôležitým zdrojom vysoko kvalitných bielkovín sú tiež ryby a dá sa povedať, že pri rovnakej hmotnosti obsahujú rovnaké množstvo bielkovín ako chudé mäso. Okrem toho ryby (sladkovodné, morské a mäkkýše) sú bohatým zdrojom esenciálnych aminokyselín. Okrem toho, že sú dobrým zdrojom bielkovín, biele ryby a mäkkýše obsahujú nízky podiel tukov a tuk v ostatných rybách (ako sú lososy, tuniaky, sardinky, slede a makrely) obsahuje vysoký podiel polynenasýtených mastných kyselín s n-3 dlhými reťazcami, ktoré sú dôležité pre vývin nervovej sústavy. Ryby tiež poskytujú dobrý zdroj železa a zinku, ktoré sa v rybách nachádzajú v mierne nižšej koncentrácii ako v mäse, s výnimkou mäkkýšov. Okrem materského mlieka sú pre dojčatá kľúčovým zdrojom jódu morské ryby. Deficiencia jódu je v Európe stále bežná, najmä tam, kde sa nejodiduje soľ, pričom jód je pre optimálny vývin a rast dieťaťa nevyhnutný.

8.13. Mnohostranný zdroj potravy predstavujú vajcia. Vaječné bielkoviny obsahujú aminokyseliny nevyhnutné pre rast a vývin, lipidy vo vajciach sú bohaté na fosfolipidy s vysokým podielom polynenasýtených až nasýtených mastných kyselín. Obsah železa vo vajciach je relatívne vysoký, ale preto, že je naviazané na fosfoproteín a albumín je menej biodostupné. Vajcia sú relatívne lacné a sú cenné vo vylepšovaní príjmu živočíšnych bielkovín. Nevarené alebo len čiastočne uvarené vajcia sú potenciálnou hrozbou otravy salmonelou, a preto je nutné ich dostatočne uvariť. Vajcia sa preto odporúčajú dojčatám po šiestich mesiacoch veku a batoľatám. Dojčatám, v ktorých rodine sa vyskytla alergia na vajcia, by sa nemali vajcia podávať prvých 12 mesiacov života, potom by sa mal začať podávať vaječný žĺtok a až potom bielok.

8.14. Mlieko by malo naďalej tvoriť neoddeliteľnú súčasť stravy založenej na príkrmoch. Odporúča sa dojčiť počas prvých dvoch rokov života a dlhšie. Ak je množstvo materského mlieka stále dostatočné, nie je dôvod pridávať do stravy iné mlieko. U nedojčených detí môže nadmerný príjem umelého mlieka pred jedným rokom veku, ako aj príjem kravského mlieka po tomto období, obmedzovať príjem a striedanie príkrmov v strave, ktoré je dôležité pre to, aby sa dieťa vystavilo novým chutiam a štruktúram, ktoré zlepšujú rozvoj jeho schopností jesť. Dieťa konzumujúce jeden liter kravského mlieka alebo ekvivalentné množstvo umelého mlieka, dostáva v tejto potrave dve tretiny svojej energetickej potreby, čím sa ponecháva len malá časť pre konzumáciu rozmanitej zdravej potravy. Nedojčeným deťom po šiestich mesiacoch života sa preto odporúča podávať 280-500 ml umelého mlieka obohateného o železo na deň, v prípade, že v strave sú zahrnuté aj iné živočíšne potraviny, 400-550 ml/deň v prípade, že tieto zahrnuté nie sú.

8.14.1. Aby sa zabezpečila mikrobiologická bezpečnosť mlieka živočíšneho pôvodu, je dôležité ho pred konzumáciou buď pasterizovať, alebo prevariť. Nízkotučné, odstredené (vačšinou < 0,5 % tuku) alebo čiastočne odstredené, polotučné kravské mlieko (1,5 – 2 % tuku) obsahuje omnoho menej energie a v tuku rozpustných vitamínov ako pôvodné kravské mlieko a preto sa neodporúča deťom mladším ako dva roky veku. Podobne aj mlieko v prášku sa vyrába zo sušeného, odstredeného mlieka a v dôsledku nízkeho obsahu energie nie je odporúčané. Okrem toho tak ako komerčne vyrábané umelé mlieko aj sušené mlieko môže byť kontaminované buď počas výrobného procesu alebo v procese prípravy mlieka z koncentrátu. Je preto nevyhnutné sterilizovať všetko zariadenie a pripravovať ho za hygienických podmienok a len podľa návodu. Presné dodržanie pokynov výrobcu tiež zabráni príprave príliš koncentrovaného mlieka alebo príliš rozriedeného mlieka, pričom oba tieto prípady môžu byť pre zdravie škodlivé.

8.14.2. Čerstvé mlieko v tekutom stave sa dá skladovať len krátko. Fermentácia predĺži možnú skladovaciu dobu, čím umožní, aby sa mlieko a výrobky z neho mohli uskladniť a transportovať. Fermentované mlieko je nutrične podobné nefermentovanému, s tou výnimkou, že časť laktózy sa rozštiepi na glukózu a galaktózu. Fermentované mlieko predstavuje výborný zdroj látok ako sú vápnik, bielkoviny, fosfor, riboflavín. Dva najčastejšie používané produkty obsahujúce fermentované mlieko sú jogurt a syr. V malých množstvách sa môžu podávať v príkrmoch v čase približne 6-9 mesiacov.

8.15. Keďže materské mlieko obsahuje asi 87 % vody, zdravé dojčatá a batoľatá, ktoré sú dojčené na požiadanie, väčšinou dojčením dostávajú dostatok tekutín. Nedojčené deti však potrebujú dostávať tekutiny aj z iných zdrojov, ak sa im popri umelom mlieku podávajú príkrmy. Nedojčené deti potrebujú v miernom podnebnom pásme približne najmenej 400-600 ml tekutín za deň (okrem 200-700 ml vody, ktorá by mala pochádzať z mlieka a iných potravín) a 800-1200 ml/deň v tropickom podnebnom pásme. Aby sa zabezpečilo, že nedojčené deti nebudú smädné, mala by sa niekoľkokrát denne ponúkať čistá voda z vodovodu (do prvého roku života, alebo aj dlhšie preváraná, v závislosti od kvality vodného zdroja).

8.16. Dojčatám a batoľatám sa neodporúča podávať čaj. Čaj obsahuje taníny a iné zložky, ktoré viažu železo a iné minerály a tým znižujú ich biodostupnosť. Okrem toho sa často do čaju pridáva cukor, ktorý zvyšuje riziko zubných kazov. Navyše cukor konzumovaný v čaji môže tiež znižovať chuť do jedla a tým zabraňovať konzumácii jedál obsahujúcich viac výživných látok. Sladené nápoje by sa nemali konzumovať z tých istých dôvodov. V mnohých krajinách narastá trend používania „prírodných“ látok a alternatívnej medicíny, čo viedlo k zvýšenému používaniu bylinných preparátov u detí. Vzhľadom na svoje malé rozmery a rýchly rast sú deti potenciálne omnoho zraniteľnejšie farmakologickými účinkami niektorých chemických látok, ktoré sa nachádzajú v bylinkových čajoch, než dospelí. Bylinné čaje, ako sú harmančekový alebo zelený čaj, môžu tiež mať rovnako nepriaznivý účinok na absorpciu nehemického železa ako iné druhy čajov. Okrem toho chýbajú vedecké štúdie o bezpečnosti používania rôznych byliniek a bylinných čajov u detí.

8.17. Med môže obsahovať spóry Clostridium botulinum, kauzálneho pôvodcu botulizmu. Keďže tráviaci systémt detí neobsahuje dostatočné množstvo kyseliny, ktorá by dokázala zneškodniť spóry tejto baktérie, med by sa nemal dávať deťom do jedného roku veku.

8.18. Vegetariánska strava vylučuje v rozličnej miere živočíšne produkty, vegáni vylučujú akékoľvek živočíšne produkty. Hlavnou oblasťou znepokojenia ohľadom vegetariánskej stravy je malé, ale významné riziko výživových deficitov. Týka sa to najmä nedostatku železa, zinku, riboflavínu, vitamínu B12, vitamínu D a vápnika (najmä u vegánov) a nedostatočný príjem energie. Tieto nedostatky sú najvyššie u tých, ktorí majú zvýšené požiadavky na tieto látky, teda u dojčiat, detí a tehotných a dojčiacich žien. Napriek tomu, že začlenenie živočíšnych produktov do stravy nezabezpečuje automaticky adekvátnu stravu, vyváženú stravu je jednoduchšie dosiahnuť so živočíšnymi produktmi než bez nich. Vegetariánska strava zahŕňujúca vajcia, mlieko a mliečne produkty poskytuje vysoko kvalitné bielkoviny a tiež dobrý zdroj vitamínov skupiny B a vápnika. Problémy sa môžu vyskytnúť pri vegánskej strave. Dojčatá a batoľatá vo veku od 6-24 mesiacov stravované týmto spôsobom, musia dostávať rôznorodé rastlinné bielkoviny, každé jedlo by malo obsahovať dva doplnkové zdroje rastlinných bielkovín ako napr. strukoviny spolu s pšenicou, alebo ryža so šošovicou. Veľmi obmedzená strava vegánov alebo makrobiotikov (čo je obmedzená vegetariánska strava spojená s konzumáciou prírodných a organických jedál) môže mať vážne nepriaznivé účinky a nemala by sa podávať v období podávania príkrmov. Prináša so sebou vysoké riziko výživových deficiencií a spája sa s podvýživou čo sa týka bielkovín a energie, so spomalením rastu, oneskoreným psychomotorickým vývinom dojčiat a batoliat.139-141

8.19. Komerčne vyrábané detské potraviny majú rodičia v obľube, pretože sa používajú rýchlo, jednoducho a pohodlne. Protipólom k týmto výhodám je však relatívne vysoká cena, pre ktorú môžu byť nedostupné pre rodiny s nízkymi príjmami. Okrem toho neponúkajú žiadne výživové výhody v porovnaní so správne pripravenou rodinnou stravou, s výnimkou tých, kde je osobitná potreba fortifikácie niektorým stopovým prvkom. Aj v prípade, že sa rodičia rozhodnú kŕmiť svoje dieťa komerčne vyrábanoudojčenskou stravou, by sa mali podávať doma pripravené jedlá, aby si dojča privyklo na širší okruh chutí a štruktúr.

8.20. Spôsob, akým opatrovateľ uskutočňuje kŕmenie a povzbudzuje do jedla, hrá dôležitú úlohu v príjme jedla u dojčiat a batoliat. Existujú štyri rozmery správneho kŕmenia:

8.20.1. Úprava spôsobu kŕmenia vzhľadom na psychomotorické schopnosti dieťaťa (schopnosť držať lyžicu, schopnosť žuť).

8.20.2. Vnímavosť opatrovateľa, vrátane oblasti povzbudzovania do jedla ponúkaním rôznych príkrmov.

8.20.3. Interakcia dieťaťa s opatrovateľom, vrátane prejavov náklonnosti.

8.20.4. Okolnosti kŕmenia, vrátane organizovania, frekvencie, dĺžky trvania a pravidelnosti kŕmenia, a to, či je dieťa počas jedenia pod dozorom a pod ochranou, a kto toto poskytuje.

8.21. Prispôsobovanie sa meniacim sa zručnostiam dieťaťa si vyžaduje pozornosť opatrovateľa, keďže tieto schopnosti sa počas prvých dvoch rokov života rýchlo menia. S postupom času sa skracuje čas, ktorý dieťa potrebuje na zjedenie určitého množstva tuhej alebo tekutej potravy, to sa však netýka riedkych kaší. Schopnosť dieťaťa držať lyžicu, rúčku pohára alebo uchopiť kúsok pevnej potravy sa tiež zlepšuje s vekom. Rodičia sa musia uistiť, že dieťa je schopné samostatného jedenia, ktoré od neho očakávajú, musia tiež dieťaťu poskytnúť možnosť rozvíjať tieto motorické zručnosti. Deti sa usilujú o nezávislosť a môžu zjesť viac, ak sa im umožní využiť novonaučenú schopnosť vziať si jedlo rukami.

8.22. Dobrým stravovacím návykom napomáha uvoľnená a príjemná atmosféra počas jedenia, ktorá okrem toho poskytuje možnosť sociálnych interakcií a kognitívneho vývinu. Zodpovedný opatrovateľ, ktorý sa tiež vie prispôsobiť možným odmietnutiam niektorej potravy dieťaťom, jemným povzbudzovaním nenásilným spôsobom môže dosiahnuť, že tieto javy budú len prechodné a tak zabezpečí primeraný príjem potravy. Pravidelnosť času na jedenie a miesta, kde sa jedenie odohráva, s dostatočným časom určeným na jedenie bez rušenia a jedlo dostupné malému dieťaťu taktiež zabezpečujú, že na jedenie sa dieťa teší a príjem jedla je primeraný.

8.23. Z bezpečnostných dôvodov by sa na dojčatá a batoľatá malo počas jedenia vždy dohliadať. Jedlám, ktoré môžu môže spôsobiť dusenie, napr. orechy, hrozno, malé kúsky surovej mrkvy, by sa malo vyhnúť. Dôkladné umývanie rúk rodiča aj dieťaťa pred prípravou jedla a jedením, bezpečné narábanie s jedlom, jeho príprava a uskladňovanie, účinné čistenie riadu a povrchov používaných pre prípravu a servírovanie potravy sú veľmi dôležité na zabránenie kontaminácie potenciálnymi patogénmi.

9. Prostredie priateľské k dojčeniu a k výžive batoliat.

9.1. Spôsob akým sa znázorňuje a prezentuje výživa detí kultúrou (čo sa odzrkadľuje v učebniciach, médiách a označeniach, napr. označeniach zariadení na nakŕmenie a prebalenie dieťaťa na letiskách, v nákupných centrách alebo železničných staniciach) môže ovplyvňovať bežnosť a dĺžku dojčenia. Ako norma by sa malo prezentovať dojčenie, kŕmenie umelým mliekom by sa malo uvádzať ako výnimka.

9.2. Dojčenie by malo byť v najväčšej možnej miere zlučiteľné zo životom a povinnosťami žien modernej spoločnosti. To znamená, že ženy by mali byť podporované a povzbudzované k dojčeniu kedykoľvek a kdekoľvek je to nutné a takisto by sa malo dojčenie podporovať tak dlho, ako dlho si matka a dieťa prajú v ňom pokračovať. V kultúrach, kde nie je dojčenie na verejných miestach univerzálne akceptované, by sa mala uzákoniť legislatíva na ochranu matiek pred obťažovaním a diskrimináciou, ak dojčia na verejných miestach (napr. v kinách, reštauráciách, divadlách, parkoch, nákupných centrách atď.) V takýchto miestach by sa tiež mali zriadiť zariadenia, ktoré by poskytli viac súkromia ženám, ktoré to potrebujú.

9.3. Aby sa mohlo výlučne dojčiť prvých šesť mesiacov života a aby sa ženám uľahčilo predĺžiť dojčenie až do veku dvoch rokov a viac, mala by sa posilniť už existujúca legislatíva alebo prijať nová legislatíva za účelom adekvátne zaplatenej materskej dovolenky pre všetky ženy, či už sú zamestnané na plný alebo čiastočný úväzok, či ide o prácu na zmluvu alebo príležitostnú prácu, ako aj legislatíva poskytujúca nárok na platené prestávky na dojčenie/laktáciu po návrate matky do práce.142

9.4. Rozhodnutie dojčiť alebo dojčenie samotné by počas celej doby, kým trvá, nemalo byť podkopávané komerčnými reklamami na náhrady materského mlieka alebo iné produkty, ktoré sa používajú na kŕmenie umelým mliekom (fľašky, cumlíky). Medzinárodný kódex by sa mal plne zapracovať do smerníc EÚ a národných legislatív a celkovo realizovať a posilňovať pravidelným nezávislým monitoringom a potrestaním priestupkov.

9.5. Ako odporúča Globálna stratégia pre výživu dojčiat a batoliat a dokument o Ochrane, presadzovaní a podpore dojčenia v Európe: koncept činností o konkrétnych krokoch, systém zdravotníckej starostlivosti by mal byť priateľský k deťom, t. j. mal by v plnej miere uplatňovať BFHI (Iniciatívu nemocníc priateľských k deťom) a ďalšie iniciatívy smerujúce k tomu, aby aj iné zdravotné a sociálne služby boli k deťom priateľské.

Dodatok 1. Štandardné postupy.

Postupy sú súborom odporúčaní, definujúce kroky, ktoré sa rozhodli národné vlády a miestne zastupiteľstvá zaviesť do praxe, aby sa zaoberali otázkou verejného zdravia, ako napr. dosiahnutie optimálnej výživy dojčiat a batoliat. Odporúčajú sa nasledovné postupy:

• Dojčenie je právo, ktoré má každý rešpektovať, chrániť a pomáhať rodinám v jeho dosahovaní, matky však nebudú nútené dojčiť, keďže vyvíjať na ne neprimeraný tlak v tejto oblasti je rovnako neakceptovateľné ako vyvíjať neprimeraný tlak na voľbu kŕmiť umelým mliekom.
• Všetci budúci rodičia by mali dostať objektívne informácie o výžive detí založené na dôkazoch (t. j. nezávislé od komerčných záujmov), aby sa zabezpečilo, že sa budú rozhodovať plne informovaní.
• Každá matka, ktorá sa rozhodne dojčiť, by mala byť podporovaná, aby bol úspešný štart dojčenia, aby dojčila výlučne šesť mesiacov a aby pokračovala v dojčení súčasne s podávaním príkrmov do veku dvoch rokov a dlhšie, prípadne tak dlho, ako si to matka a dieťa želajú.
• Znevýhodneným jedincom, skupinám a v oblastiach s nízkym podielom dojčiacich matiek a s nepostačujúcimi praktikami v oblasti výživy dojčiat a batoliat sa ponúkne špeciálna podpora optimálnej výživy dojčiat a batoliat.
• Keďže neexistuje dôkaz, že kŕmenie umelým mliekom je lepšie alebo rovnocenné v porovnaní s dojčením, kompetentní zdravotníci ho nebudú odporúčať ako alternatívu alebo doplnok dojčenia, okrem prípadov, kde sú pre také konanie odôvodnené lekárske dôvody.
• Všetky tehotné ženy a matky majú byť vzdelávané a majú dostať individuálne poradenstvo v oblasti optimálnej výživy dojčiat a batoliat na predpôrodných poradniach alebo na klinikách a po pôrode ich dieťaťa.
• Veľká iniciatíva sa bude vyvíjať na to, aby bolo umožnené matkám v platenom zamestnaní výlučne dojčiť počas šiestich mesiacov a pokračovať v dojčení tak dlho, ako si to matka a dieťa prajú, pri súčasnom podávaní vhodných príkrmov.
• Pred dosiahnutím šiestich mesiacov veku dieťaťa by mali všetci rodičia takýchto detí dostať informácie a rady o najvhodnejších príkrmoch a o tom, kedy a ako ich zaradiť do jedálnička ich dieťaťa.
• Po šiestich mesiacoch by mali byť rodičia oboznámení s tým, ako začať podávať a postupne zvyšovať frekvenciu, konzistenciu a rozmanitosť zdravých rodinných jedál, upravených podľa požiadaviek a schopností dieťaťa, pričom sa treba vyhýbať sladeným nápojom a nápojom s nízkou výživovou hodnotou.
• Všetky nemocnice, pôrodnice a zdravotnícke zariadenia prvého kontatku si osvoja a zavedú účinné stratégie na ochranu, propagáciu a podporu dojčenia, podobné tým, ktoré sú zahrnuté v Iniciatíve nemocníc priateľských k deťom.
• Všetci zdravotní, sociálni a príslušní pracovníci v starostlivosti o matky, dojčatá a batoľatá majú byť vzdelávaní a školení v zmysle zavedenia týchto odporúčaní a ich zručnosti sa majú upevňovať.
• Všetci zdravotní, sociálni a iní pracovníci a inštitúcie starostlivosti o matky, dojčatá a batoľatá budú konať plne v zhode so všetkými opatreniami Medzinárodného kódexu.
• Má sa podporovať spolupráca medzi zdravotníkmi, laktačnými konzultantmi, inými poskytovateľmi služieb a inými podpornými skupinami v spoločnosti.
• Médiá budú povzbudzované k tomu, aby prezentovali dojčenie a vhodné prikrmovanie ako normálny, prirodzený a optimálny spôsob výživy dojčiat a batoliat.
• Kompletné, aktuálne a správne údaje o dojčení a o postupoch pri dojčení, s použitím štandardných definícií a metód, sa majú zhromažďovať pre plánovanie, vyhodnocovanie a výskumné účely.

Po tom, čo sa prijmú ďalšie postupy, budú prerokované so všetkými zdravotnými pracovníkmi a inými zainteresovanými pracovníkmi starostlivosti sa o matky, dojčatá a batoľatá. Postupy budú revidované každých 3 – 5 rokov, alebo ak si to budú vyžadovať nové dôkazy, aj častejšie. Postupy budú doplnené o praktické návody, ako sú tie, ktoré sú prezentované v tomto dokumente a plánom aktivít založenom napr. na dokumente o Ochrane, propagácii a podpore dojčenia v Európe (Rámcový dokument o konkrétnych krokoch).19

Dodatok 2. Situácie, v ktorých je dojčenie kontraindikované.

A. Situácie, v ktorých je dojčenie kontraindikované z lekárskych dôvodovm

Je len veľmi málo situácií, v ktorých je dojčenie kontraindikované.4 Sú to tieto:

• Dojčatá s galaktozémiou, vzácnou poruchou metabolizmu novorodenca. Čiastočne môžu byť dojčení novorodenci s fenylketonúriou.
• Dojčatá narodené matkám postihnutým infekciami vírusmi HTL.V I a II.
• Nemali by sa dojčiť deti narodené matkám postihnutým HIV/AIDS, tam, kde je prijateľné, možné, ekonomicky dostupné, bezpečné a dlhodobo zabezpečiteľné podávať ako náhradnú stravu umelé mlieko. Ak však náhradná výživa nie je prijateľná, možná, ekonomicky dostupná, bezpečná a dlhodobo zabezpečiteľná a ak nie je dostupný bezpečný zdroj darcovského materského mlieka, najbezpečnejšou alternatívou je výlučné dojčenie prvé mesiace života, dokiaľ dojča nie je vývinovo schopné zabezpečiť všetky svoje výživové požiadavky z prechodného a rodinného jedla.143,144

B. Situácie, v ktorých je dojčenie dočasne kontraindikovanén

• Niektoré vírusové infekcie sa môžu preniesť na dieťa a spôsobiť vážne ochorenie, najmä ak sa jedná o predčasne narodené alebo iným spôsobom imunokompromitované dieťa.145,146 Deti, ktorých matky majú na bradavke alebo dvorci bradavky aktívnu léziu spôsobenú vírusom herpes simplex, by nemali dojčiť až do času, kým sa lézia nevylieči. Dieťa sa môže dojčiť z druhého prsníka, pokiaľ tento nie je postihnutý a pokiaľ sa zabráni kontaktu dieťaťa s aktívnymi léziami (napr. zakrytím napadnutého prsníka počas dojčenia) a a odsaté materské mlieko z postihnutého prsníka by sa malo podávať pohárikom alebo lyžičkou. Tie isté odporúčania sa týkajú matiek s aktívnymi léziami spôsobenými vírusom herpes zoster (pásový opar). Varicella (ovčie kiahne), ktorá sa vyskytla 5 dní pred a 2 dni po pôrode, môže byť v ťažkej forme prenesená na novorodenca. Matka by preto mala byť počas svojej infekčnej fázy, až kým lézie nezačnú zasychať, ostať v izolácii. Novorodencovi by sa mal čo najskôr začať podávať imunoglobulín proti varicella-zoster alebo bežný imunoglobulín. Matkino materské mlieko by sa malo odsávať a podávať dieťaťu.
• Deti matiek s aktívnou neliečenou tuberkulózou by mali byť oddelené od matky až do úplného vyliečenia a prehlásenia lekárov, že matka už nie je infekčná. Matkino materské mlieko by sa malo odstávať a podávať dieťaťu. Tieto deti by takisto mali dostať vhodnú imunizáciu a chemoprofylaxiu.145-147
• Dojčiace matky, ktoré v dôsledku diagnostických alebo liečebných dôvodov dostávajú rádioaktívne izotopy, by mali prerušiť dojčenie na dobu rovnú piatim polčasom rozpadu izotopu, ktorý bol použitý.148
• Takmer všetky bežné zdravotné problémy sa dajú farmakologicky liečiť látkami, ktoré sú kompatibilné s dojčením. Dojčiace matky, ktoré dostávajú antimetabolity alebo chemoterapeutiká (cyklofosfoamid, cyklosporín, doxorubicín, metotrexát) a množstvo iných látok (napr. amiodarón, bromokryptín, karbegolín, ciprofloxacín, ergotamín, indometacín, lítium, sulfát, tetracyklín, chloramfenikol, prvú generáciu antidepresív ako sú inhibítory monoaminoxidázy) by nemali dojčiť, dokiaľ tieto liečivá neprestanú užívať a materské mlieko je bez zvyškov týchto látok.149,150 Odporúčania, ktoré periodicky uverejňuje Svetová zdravotnícka organizácia a UNICEF budú užitočné pre doplnenie zoznamu látok, pri ktorých je dojčenie na určitú dobu kontraindikované.151

C. Situácie, v ktorých môže byť dojčenie chybne považované za kontraindikované.

• Dnes je každý vystavený určitým chemikáliám z prostredia. Výhody dojčenia však potenciálne riziká spojené s chemickými kontaminantmi prevažujú.152-156
• Hladiny chemických reziduí v materskom mlieku v Európe v súčasnosti sú v akceptovateľných limitoch a nie sú teda príčinou na obmedzovanie v dojčení alebo vylučovanie niektorých jedál z matkinej diéty.157
• Dojčenie nie je kontraindikované u detí, ktoré sa narodili matkám, pozitívnym na test na povrchový antigén vírusu hepatitídy B, matkám infikovaným vírusom hepatitídy C (osobe s protilátkami proti vírusu hepatitídy C alebo krvou pozitívnou na RNA vírusu hepatitídy C), matkám zdravých v termíne narodených novorodencov, ktoré sú nositeľkami séropozitivity na cytomegalovírus, matkám, ktoré majú horúčku, pokiaľ horúčka nie je spôsobená ochorením, ktoré úplne alebo dočasne znemožňuje dojčenie.
• Prevažná väčšina dojčiat a batoliat, ktoré trpia alergiami alebo gastroezofageálnym refluxom, by sa mala naďalej dojčiť a nevyžaduje žiadne špeciálne umelé mlieka (napr. hypoalergénne alebo antirefluxné umelé mlieka).158,159
• Mastitída nie je kontraindikáciou dojčenia, naopak účinné odstraňovanie mlieka z prsníka je súčasťou odporúčanej liečby. Okrem toho nie je dôkaz, že deti, ktoré sa dojčia z infikovaného prsníka, by sa infikovali.160
• Matky naozaj potrebujú prístup k školeným a kompetentným zdravotníkom a skúseným laktačným poradcom, aby v oblasti uvedenej vyššie, ale aj iných príbuzných oblastiach dostali odborné informácie a čo je dôležitejšie, aby sa im dostalo rýchlej a odbornej pomoci, ak majú problémy s dojčením.

Dodatok 3. Riziká rozhodnutia nedojčiť a nevýhody kŕmenia umelým mliekom.

A. Riziká pre dieťa:

• Zvýšené riziko závažných infekčných ochorení, najmä ochorení gastrointestinálneho, respiračného traktu, ako aj ucha, močových ciest161 a iných infekcií. 4
• Zvýšené riziko rôznych neinfekčných a chronických ochorení, najmä súvisiacich s metabolickými a imunitnými poruchami (napr. cukrovka I a II typu, alergie), ale aj vrátane syndrómu náhleho úmrtia novorodencov, vysokého tlaku a niektorých foriem rakoviny (napr. lymfómu, leukémie, Hodgkinovej choroby).4
• Zvýšené riziko podvýživy, vrátane podvýživy čo sa týka bielkovín a energie v populáciách s nízkym príjmom a nadváha a obezita ako u populácií s nízkym príjmom, tak u populácií s vysokým príjmom, so všetkými následnými zdravotnými, vývinovými, sociálnymi a ekonomickými následkami. 4
• Zvýšené riziko dentálnej maloklúzie.162,163
• Zvýšené riziko úmrtnosti dojčiat a batoliat v krajinách s nízkymi príjmami a postneonatálnej úmrtnosti v krajinách s vysokými príjmami.164,165
• Zvýšené riziko hospitalizácie ako v nízko- tak aj vo vysokopríjmových krajinách.166,167
• Zhoršené výsledky vývina mozgu168,169 a testov kognitívneho vývina.170,171

B. Riziká pre matku:

• Zvýšené riziko krvácania po pôrode a pomalšia involúcia maternice.
• Zníženie intervalov medzi pôrodmi a zvýšená strata krvi počas menštruácie.115
• Oneskorený návrat na hmotnosť pred otehotnením.
• Zvýšené riziko rakoviny prsníka a vaječníkov.173
• Zvýšené riziko osteoporózy a fraktúry krčka stehennej kosti po menopauze.
• Iné nevýhody kŕmenia umelým mliekom pre ženy, rodiny a spoločnosti:
• Zvýšené náklady na nákup umelého mlieka, pričom tekuté mlieka sú drahšie ako sušené umelé mlieka.
• Náklady na nákup fľašiek, cumlíkov, paliva, vody, sterilizujúcich produktov a zariadenia.
• Čas potrebný pre prípravu a kŕmenie, menej času na súrodencov alebo iné rodinné záležitosti.
• Zvýšené náklady na zdravotnú starostlivosť o rodinu a na zdravotné a sociálne služby.174-177
• Zvýšená absencia rodičov v práci.178
• Negatívny vplyv na zdroj národnej potrvavinovej bilancie a značná národná ekonomická strata. 179,180
• Zvýšené množstvo odpadu a spotreby energie, s následnými dôsledkami pre životné prostredie.181

Matky, ktoré kŕmia umelým mliekom, by mali využívať do maximálnej možnej miery príležitosti na vybudovanie silnejšej väzby (napr. počas času kŕmenia na blízky kontakt pokožky na pokožku, nepoverovať kŕmením nikoho iného ako rodiča, ak sa to dá).

Dodatok 4. Bezpečné alternatívne kŕmenie.

Tehotné ženy, ktoré sa po aj potom, ako dostanú informácie o dojčení, rozhodnú kŕmiť svoje deti umelým mliekom, by mali dostať individuálnu podporu a informácie, ako toto kŕmenie vykonávať správne a bezpečne. Toto sa týka aj malého množstva žien, u ktorého dojčenie nie je možné alebo je kontraindikované a tých žien, ktoré tým, že pracujú mimo domu pred tým, než ich dieťa dosiahlo šesť mesiacov života veku, nie sú schopné pokračovať vo výlučnom dojčení alebo kŕmením materským mliekom a potrebujú umelé mlieko na doplnenie dojčenia v čase, keď nie sú so svojimi deťmi.

Všetky tieto matky by mali byť plne informované o tom, že:

• Sušené umelé mlieko nie je sterilné, existujú dôkazy o jeho možnej kontaminácii potenciálne škodlivými baktériami už z výroby.182 Neskôr môže nastať kontaminácia pri narábaní s umelým mliekom, jeho uskladňovaní a príprave týchto produktov. Aby sa tieto riziká minimalizovali, je nutné sa držať striktných hygienických zásad.183,184
• Komerčné už zarobené tekuté umelé mlieka, väčšinou predávané vo fľaškách na jedno použitie alebo tetrapakových kartónoch, sú sterilné. Po otvorení alebo počas narábania s nimi sa však môžu kontaminovať potenciálne nebezpečnými baktériami z prostredia. Striktné hygienické pravidlá by sa preto mali dodržiavať aj pri používaní týchto produktov, aby sa minimalizovali riziká.
• Pri umelých mliekach, ktoré sa predávajú v sušenej forme, by sa mali presne dodržiavať pokyny, nachádzajúce sa na plechovke alebo kartóne, o tom ako pripraviť tekuté mlieko z prášku, pričom treba zabezpečiť, aby mlieko nebolo ani príliš koncentrované, ani príliš tekuté, aj nadmerná koncentrácia, aj prílišné zriedenie môžu byť pre dieťa nebezpečné.
• Nerozriedené kravské mlieko (alebo mlieko iných cicavcov) alebo kondenzované mlieko, nízkotučné či polotučné mlieka, alebo domáce úpravy týchto mliek by sa nemali podávať deťom do jedného roku veku. Po jednom roku veku sa v prípade používania kravského mlieka má používať plnotučné mlieko, nie nízko- alebo polotučné mlieka. Tieto mlieka by sa nemali používať najmenej do dvoch rokov veku dieťaťa.

Pre prípravu, uskladňovanie a kŕmenie dieťaťa sušeným umelým mliekom a pre bezpečné narábanie s už pripraveným tekutým umelým mlieko v domácich podmienkach treba:185

• Zabrániť kontaminácii (napr. umývaním rúk, ubezpečením sa o čistote kuchyne a zariadenia).
• Pripravovať umelé mlieko z prášku nanovo pred každým kŕmením.
• Používať čisté nádoby (t. j. riadne umyté a sterilizované varom po dobu 10 minút, ponorením do sterilizujúcej chemikálie alebo použitím mikrovlnných sterilizátorov).
• Rozriediť práškové mlieko v horúcej vode (>70°C) alebo v prevarenej vode, ochladenej na 70°C, aby sa zabránilo rekontaminácii.
• Rýchlo ochladiť pripravené umelé mlieko (nie dlhšie ako 30 minúť) a okamžite ho použiť, pričom treba dať pozor na teplotu, aby sa zabránilo riziku popálenia úst dieťaťa.
• Vyhodiť všetko umelé mlieko, ktoré sa nepoužilo na kŕmenie.

Podobné, dokonca ešte prísnejšie opatrenia, sú nutné v nemocniciach, kde sa nepoužíva umelé mlieko v tekutej forme:

• Ošetrovatelia by mali byť školení na bezpečnú prípravu umelého mlieka z prášku v centralizovaných zariadeniach a v jednotkách starostlivosti o novorodencov.
• Na zabránenie kontaminácie sú nevyhnutné správne hygienické návyky (napr. zabezpečiť čistotu a sterilitu zariadenia, umývať si ruky).
• Aby sa zabránilo rekontaminácii, mali by sa na prípravu umelého mlieka z prášku používať sterilné nádoby v miestnosti so sterilným vzduchom.
• Aby sa zabránilo rekontaminácii, umelé mlieko by sa malo z prášku riediť vždy horúcou vodou (>70°C).
• Pripravené umelé mlieko by sa malo rýchlo ochladiť na teplotu pod rastové optimum baktérie Enterobacter sakazakii (pod 4-5ºC) a malo by sa uchovávať v tejto teplote až do použitia.
• Ak je nutné neustále kŕmenie, maximálny čas od prípravy po použitie by nemal byť viac ako dve hodiny.

Zoznam použitej literatúry:

1. EU Council. Resolution 14274/00. Brussels, 2000.

2. WHO. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. WHO, Geneva, 2002.

3. United Nations General Assembly. Convention on the Rights of the Child. New York, 1989.

4. American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005;115:496-506

5. León-Cava N, Lutter C, Ross J, Martin L. Quantifying the benefits of breastfeeding: a summary of the evidence. Pan American Health Organization, Washington DC, 2002.

6. Phares TM, Morrow B, Lansky A et al. Surveillance for disparities in maternal health-related behaviors--selected states, Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS), 2000-2001. MMWR Surveill Summ 2004;53:1-13.

7. Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003;362:65-71.

8. Bryce J, el Arifeen S, Pariyo G, Lanata C, Gwatkin D, Habicht JP. Reducing child mortality: can public health deliver? Lancet 2003;362:159-64.

9. WHO. Global data bank on breastfeeding. WHO, Geneva, 1996.

10. Cattaneo A, Yngve A, Koletzko B, Guzman LR. Protection, promotion and support of breast-feeding in Europe: current situation. Public Health Nutr 2005;8:39-46.

11. Yngve A, Sjostrom M. Breastfeeding determinants and a suggested framework for action in Europe. Public Health Nutr 2001;4:729-39.

12. Wagner CL, Wagner MT. The breast or the bottle? Determinants of infant feeding behaviors. Clin Perinatol 1999;26:505-25.

13. World Health Assembly. International Code of Marketing of Breastmilk Substitutes. WHO, Geneva, 1981.

14. European Commission. Promoting healthy diets and physical activity: a European dimension for the prevention of overweight, obesity and chronic diseases. Commission of the European Communities, Brussels, 2005.

15. Lobstein T, Baur L, Uauy R. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev 2004;5 Suppl 1:4-104.

16. Lobstein T, Baur LA. Policies to prevent childhood obesity in the European Union. Eur J Public Health 2005;15:576-9.

17. WHO/UNICEF. Protecting, promoting and supporting breastfeeding: the special role of maternity services. WHO, Geneva, 1989.

18. WHO. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. World Health Organization, Geneva, 1998.

19. EU Project on Promotion of Breastfeeding in Europe. Protection, promotion and support of breastfeeding in Europe: a blueprint for action. European Commission, Directorate Public Health and Risk Assessment, Luxembourg, 2004.

20. International Lactation Consultant Association. Evidence-based guidelines for breastfeeding management during the first fourteen days. ILCA, USA, 1999.

21. Association of women's health obstetric and neonatal nurses. Evidence-based clinical practice guideline. Breastfeeding support: prenatal care through the first year. AWHONN, Washington DC, 2000.

22. Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé. Allaitement maternel: mise en oeuvre et poursuite dans les six premier mois de vie de l'enfant. ANAES, Paris, 2002.

23. American Academy of Family Physicians. Policy statement on breastfeeding. AAFP, USA, 2002.

24. Societa Italiana di Neonatologia. Raccomandazioni sull'allattamento materno per i nati a termine, di peso appropriato, sani. Medico e Bambino 2002;21:91-8.

25. Asociación Espanola de Pediatría CdLM. Lactancia Materna: guía para profesionales. Ergon, Madrid, 2004.

26. Hernandez AM, Aguayo MJ. [Breastfeeding. How to promote and support breastfeeding in pediatric practice. Recommendations of the Breastfeeding Committee.]. An Pediatr (Barc ) 2005;63:340-56.

27. International Lactation Consultant Association. Clinical guidelines for the establishment of exclusive breastfeeding. ILCA, USA, 2005.

28. Noble L, Hand I, Haynes D, McVeigh T, Kim M, Yoon JJ. Factors influencing initiation of breast-feeding among urban women. Am J Perinatol 2003;20:477-83.

29. Noble S. Maternal employment and the initiation of breastfeeding. Acta Paediatr 2001;90:423-8.

30. Black RF, Blair JP, Jones VN, DuRant RH. Infant feeding decisions among pregnant women from a WIC population in Georgia. J Am Diet Assoc 1990;90:255-9.

31. Hoddinott P, Pill R. Qualitative study of decisions about infant feeding among women in east end of London. BMJ 1999;318:30-4.

32. Earle S. Why some women do not breast feed: bottle feeding and fathers' role. Midwifery 2000;16:323-30.

33. Wolfberg AJ, Michels KB, Shields W, O'Campo P, Bronner Y, Bienstock J. Dads as breastfeeding advocates: results from a randomized controlled trial of an educational intervention. Am J Obstet Gynecol 2004;191:708-12.

34. Pisacane A, Continisio GI, Aldinucci M, D'Amora S, Continisio P. A Controlled Trial of the Father's Role in Breastfeeding Promotion. Pediatrics 2005;116:e494-e498.

35. Howard CR, Lawrence RA. Drugs and breastfeeding. Clin Perinatol 1999;26:447-78.

36. Henderson L, Kitzinger J, Green J. Representing infant feeding: content analysis of British media portrayals of bottle feeding and breast feeding. BMJ 2000;321:1196-8.

37. Fairbank L, O'Meara S, Renfrew MJ, Woolridge M, Sowden AJ, Lister-Sharp D. A systematic review to evaluate the effectiveness of interventions to promote the initiation of breastfeeding. Health Technol Assess 2000;4:1-171.

38. Renfrew MJ, Dyson L, Wallace L, D'Souza L, McCormick F, Spiby H. The effectiveness of public health interventions to promote the duration of breastfeeding. National Institute for Health and Clinical Excellence, London, 2005.

39. Guise JM, Palda V, Westhoff C, Chan BKS, Lieu TA. The effectiveness of primary care-based interventions to promote breastfeeding: systematic evidence review and meta-analysis for the US Preventive Services Task Force. Ann Fam Med 2003;1:70-80.

40. Curro V, Lanni R, Scipione F, Grimaldi V, Mastroiacovo P. Randomised controlled trial assessing the effectiveness of a booklet on the duration of breast feeding. Arch Dis Child 1997;76:500-3.

41. Amir LH, Donath SM. Does maternal smoking have a negative physiological effect on breastfeeding? The epidemiological evidence. Birth 2002;29:112-23.

42. Institute of Medicine NAoS. Nutrition during pregnancy. National Academy Press, Washington DC, 1990.

43. Thackray H, Tifft C. Fetal alcohol syndrome. Pediatr Rev 2001;22:47-55.

44. Mennella JA. Alcohol's effect on lactation. Alcohol Res Health 2001;25:230-4.

45. Little RE, Anderson KW, Ervin CH, Worthington-Roberts B, Clarren SK. Maternal alcohol use during breastfeeding and infant mental and motor development at one year. N Engl J Med 1989;321:425-30.

46. Smith CA. Effects of maternal undernutrition upon the newborn infant in Holland (1944-45). J Pediatr 1947;30:229-43.

47. Butte NF, Garza C, Stuff JE, Smith EO, Nichols BL. Effect of maternal diet and body composition on lactational performance. Am J Clin Nutr 1984;39:296-306.

48. van Steenbergen WM, Kusin JA, de With C, Lacko E, Jansen AA. Lactation performance of mothers with contrasting nutritional status in rural Kenya. Acta Paediatr Scand 1983;72:805-10.

49. WHO/FAO. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. WHO, Geneva, 2003.

50. Glinoer D. Feto-maternal repercussions of iodine deficiency during pregnancy. An update. Ann Endocrinol (Paris) 2003;64:37-44.

51. Kibirige MS, Hutchison S, Owen CJ, Delves HT. Prevalence of maternal dietary iodine insufficiency in the north east of England: implications for the fetus. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F436-F439.

52. van der Meer I, Karamali NS, Boeke AJ et al. High prevalence of vitamin D deficiency in pregnant non-Western women in The Hague, Netherlands. Am J Clin Nutr 2006;84:350-3

53. Schroth RJ, Lavelle CL, Moffatt ME. Review of vitamin D deficiency during pregnancy: who is affected? Int J Circumpolar Health 2005;64:112-20.

54. Specker B. Vitamin D requirements during pregnancy. Am J Clin Nutr 2004;80:1740S-7S

55. Rasmussen KM, Hilson JA, Kjolhede CL. Obesity may impair lactogenesis II. J Nutr 2001;131:3009S-11S.

56. Rasmussen KM, Kjolhede CL. Prepregnant overweight and obesity diminish the prolactin response to suckling in the first week postpartum. Pediatrics 2004;113:e465-e471.

57. Kugyelka JG, Rasmussen KM, Frongillo EA. Maternal obesity is negatively associated with breastfeeding success among Hispanic but not Black women. J Nutr 2004;134:1746-53.

58. Hilson JA, Rasmussen KM, Kjolhede CL. High prepregnant body mass index is associated with poor lactation outcomes among white, rural women independent of psychosocial and demographic correlates. J Hum Lact 2004;20:18-29.

59. Baker JL, Michaelsen KF, Rasmussen KM, Sorensen TI. Maternal prepregnant body mass index, duration of breastfeeding, and timing of complementary food introduction are associated with infant weight gain. Am J Clin Nutr 2004;80:1579-88.

60. Sampselle CM, Seng J, Yeo S, Killion C, Oakley D. Physical activity and postpartum well-being. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1999;28:41-9.

61. Alexander JM, Grant AM, Campbell MJ. Randomised controlled trial of breast shells and Hoffman's exercises for inverted and non-protractile nipples. BMJ 1992;304:1030-2.

62. The MAIN Trial Collaborative Group. Preparing for breast feeding: treatment of inverted and non-protractile nipples in pregnancy. Midwifery 1994;10:200-14.

63. WHO. Care in normal birth: a practical guide. WHO, Geneva, 1996.

64. Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD003519.

65. Mikiel-Kostyra K, Mazur J, Boltruszko I. Effect of early skin-to-skin contact after delivery on duration of breastfeeding: a prospective cohort study. Acta Paediatr 2002;91:1301-6.

66. Ingram J, Johnson D, Greenwood R. Breastfeeding in Bristol: teaching good positioning, and support from fathers and families. Midwifery 2002;18:87-101.

67. Ransjo-Arvidson AB, Matthiesen AS, Lilja G, Nissen E, Widstrom AM, Uvnas-Moberg K. Maternal analgesia during labor disturbs newborn behavior: effects on breastfeeding, temperature, and crying. Birth 2001;28:5-12.

68. Riordan J, Gross A, Angeron J, Krumwiede B, Melin J. The effect of labor pain relief medication on neonatal suckling and breastfeeding duration. J Hum Lact 2000;16:7-12.

69. Baumgarder DJ, Muehl P, Fischer M, Pribbenow B. Effect of labor epidural anesthesia on breast-feeding of healthy full-term newborns delivered vaginally. J Am Board Fam Pract 2003;16:7-13.

70. Halpern SH, Levine T, Wilson DB, MacDonell J, Katsiris SE, Leighton BL. Effect of labor analgesia on breastfeeding success. Birth 1999;26:83-8.

71. Ball HL. Breastfeeding, bed-sharing, and infant sleep. Birth 2003;30:181-8.

72. American Academy of Pediatrics. The changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics 2005;116:1245-55.

73. Blair PS, Sidebotham P, Berry PJ, Evans M, Fleming PJ. Major epidemiological changes in sudden infant death syndrome: a 20-year population-based study in the UK. Lancet 2006;367:314-9.

74. Hornell A, Aarts C, Kylberg E, Hofvander Y, Gebre-Medhin M. Breastfeeding patterns in exclusively breastfed infants: a longitudinal prospective study in Uppsala, Sweden. Acta Paediatr 1999;88:203-11.

75. Wright CM, Parkinson KN. Postnatal weight loss in term infants: what is normal and do growth charts allow for it? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F254-F257.

76. Moritz ML, Manole MD, Bogen DL, Ayus JC. Breastfeeding-associated hypernatremia: are we missing the diagnosis? Pediatrics 2005;116:e343-e347.

77. Neifert MR. Prevention of breastfeeding tragedies. Pediatr Clin North Am 2001;48:273-97.

78. American Academy of Pediatrics. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297-316.

79. Gartner LM, Herschel M. Jaundice and breastfeeding. Pediatr Clin North Am 2001;48:389-99.

80. WHO. Hypoglycaemia of the newborn: review of the literature. WHO, Geneva, 1997.

81. Eidelman AI. Hypoglycemia and the breastfed neonate. Pediatr Clin North Am 2001;48:377-87.

82. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics 2003;112:191-2.

83. Greer FR. Do breastfed infants need supplemental vitamins? Pediatr Clin North Am 2001;48:415-23.

84. Waldenstrom U, Aarts C. Duration of breastfeeding and breastfeeding problems in relation to length of postpartum stay: a longitudinal cohort study of a national Swedish sample. Acta Paediatr 2004;93:669-76.

85. Locklin MP, Jansson MJ. Home visits: strategies to protect the breastfeeding newborn at risk. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1999;28:33-40.

86. Dennis CL, Hodnett E, Gallop R, Chalmers B. The effect of peer support on breast-feeding duration among primiparous women: a randomized controlled trial. CMAJ 2002;166:21-8.

87. McInnes RJ, Love JG, Stone DH. Evaluation of a community-based intervention to increase breastfeeding prevalence. J Public Health Med 2000;22:138-45.

88. Kramer MS, Barr RG, Dagenais S et al. Pacifier use, early weaning, and cry/fuss behavior: a randomized controlled trial. JAMA 2001;286:322-6.

89. Howard CR, Howard FM, Lanphear B et al. Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding. Pediatrics 2003;111:511-8.

90. Hauck FR, Omojokun OO, Siadaty MS. Do pacifiers reduce the risk of sudden infant death syndrome? A metaanalysis. Pediatrics 2005;116:e716-e723.

91. Donnelly A, Snowden HM, Renfrew MJ, Woolridge MW. Commercial hospital discharge packs for breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD002075.

92. Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M, Dietz K, Speer CP, Jahn G. Epidemiology of transmission of cytomegalovirus from mother to preterm infant by breastfeeding. Lancet 2001;357:513-8.

93. Jim WT, Shu CH, Chiu NC et al. Transmission of cytomegalovirus from mothers to preterm infants by breast milk. Pediatr Infect Dis J 2004;23:848-51.

94. Meier J, Lienicke U, Tschirch E, Kruger DH, Wauer RR, Prosch S. Human cytomegalovirus reactivation during lactation and mother-to-child transmission in preterm infants. J Clin Microbiol 2005;43:1318-24.

95. Jones E, Dimmock PW, Spencer SA. A randomised controlled trial to compare methods of milk expression after preterm delivery. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;85:F91-F95.

96. Auerbach KG. Sequential and simultaneous breast pumping: a comparison. Int J Nurs Stud 1990;27:257-65.

97. Hill PD, Aldag JC, Chatterton RT. The effect of sequential and simultaneous breast pumping on milk volume and prolactin levels: a pilot study. J Hum Lact 1996;12:193-9.

98. Hurst NM, Valentine CJ, Renfro L, Burns P, Ferlic L. Skin-to-skin holding in the neonatal intensive care unit influences maternal milk volume. J Perinatol 1997;17:213-7.

99. WHO. Kangaroo mother care: a practical guide. WHO, Geneva, 2003.

100. Hill PD, Aldag JC, Chatterton RT. Effects of pumping style on milk production in mothers of non-nursing preterm infants. J Hum Lact 1999;15:209-16.

101. Hedberg NK, Ewald U. Infant and maternal factors in the development of breastfeeding behaviour and breastfeeding outcome in preterm infants. Acta Paediatr 1999;88:1194-203

102. Nyqvist KH, Sjoden PO, Ewald U. The development of preterm infants' breastfeeding behavior. Early Hum Dev 1999;55:247-64.

103. Chen CH, Wang TM, Chang HM, Chi CS. The effect of breast-and bottle-feeding on oxygen saturation and body temperature in preterm infants. J Hum Lact 2000;16:21-7.

104. Meier P. Bottle-and breast-feeding: effects on transcutaneous oxygen pressure and temperature in preterm infants. Nurs Res 1988;37:36-41.

105. Dewey KG, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ, Cohen RJ. Risk factors for suboptimal infant breastfeeding behavior, delayed onset of lactation, and excess neonatal weight loss. Pediatrics 2003;112:607-19.

106. Centuori S, Burmaz T, Ronfani L et al. Nipple care, sore nipples, and breastfeeding: a randomized trial. J Hum Lact 1999;15:125-30.

107. Daly SE, Owens RA, Hartmann PE. The short-term synthesis and infant-regulated removal of milk in lactating women. Exp Physiol 1993;78:209-20.

108. Daly SE, Kent JC, Huynh DQ et al. The determination of short-term breast volume changes and the rate of synthesis of human milk using computerized breast measurement. Exp Physiol 1992;77:79-87.

109. Daly SE, Kent JC, Owens RA, Hartmann PE. Frequency and degree of milk removal and the short-term control of human milk synthesis. Exp Physiol 1996;81:861-75.

110. WHO. WHO Child Growth Standards. WHO, Geneva, 2006.

111. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta Paediatr 2006;76-85.

112. Shinwell ED, Gorodischer R. Totally vegetarian diets and infant nutrition. Pediatrics 1982;70:582-6.

113. Gartner LM, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency: new guidelines for vitamin D intake. Pediatrics 2003;111:908-10.

114. Valdes V, Pugin E, Schooley J, Catalan S, Aravena R. Clinical support can make the difference in exclusive breastfeeding success among working women. J Trop Pediatr 2000;46:149-54.

115. Labbok MH, Hight-Laukaran V, Peterson AE, Fletcher V, von Hertzen H, Van Look PF. Multicenter study of the Lactational Amenorrhea Method (LAM): I. Efficacy, duration, and implications for clinical application. Contraception 1997;55:327-36.

116. Truitt ST, Fraser AB, Grimes DA, Gallo MF, Schulz KF. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD003988.

117. WHO. Complementary feeding: family foods for breastfed children. WHO, Geneva, 2000.

118. Michaelsen KF, Weaver L, Branca F, Robertson A. Feeding and nutrition of infants and young children. WHO Regional Publications, European Series n. 87 ed. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2000.

119. Dewey KG. Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child. PAHO/WHO, Washington DC, 2003.

120. WHO. Feeding the non-breastfed child 6-24 months of age. WHO, Geneva, 2004.

121. Dewey KG, Cohen RJ, Rollins NC. WHO technical background paper: feeding of nonbreastfed children from 6 to 24 months of age in developing countries. Food Nutr Bull 2004;25:377-402.

122. WHO. Guiding principles for feeding non-breastfed children 6-24 months of age. WHO, Geneva, 2005.

123. Northstone K, Emmett P, Nethersole F. The effect of age of introduction to lumpy solids on foods eaten and reported feeding difficulties at 6 and 15 months. J Hum Nutr Diet 2001;14:43-54.

124. Stevenson RD, Allaire JH. The development of normal feeding and swallowing. Pediatr Clin North Am 1991;38:1439-53.

125. Milla PJ. Feeding, tasting, and sucking. In: Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB, editors. Pediatric gastrointestinal disease. Philadelphia: Decker, 1991: 217-223.

126. Birch LL. Development of food acceptance patterns in the first years of life. Proc Nutr Soc 1998;57:617-24.

127. Akobeng AK, Ramanan AV, Buchan I, Heller RF. Effect of breast feeding on risk of coeliac disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child 2006;91:39-43.

128. Persson LA, Ivarsson A, Hernell O. Breast-feeding protects against celiac disease in childhood--epidemiological evidence. Adv Exp Med Biol 2002;503:115-23.

129. Ivarsson A. The Swedish epidemic of coeliac disease explored using an epidemiological approach--some lessons to be learnt. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:425-40.

130. Gerrish CJ, Mennella JA. Flavor variety enhances food acceptance in formula-fed infants. Am J Clin Nutr 2001;73:1080-5.

131. Sullivan SA, Birch LL. Infant dietary experience and acceptance of solid foods. Pediatrics 1994;93:271-7.

132. Mennella JA. Mother's milk: a medium for early flavor experiences. J Hum Lact 1995;11:39-45.

133. Mennella JA, Jagnow CP, Beauchamp GK. Prenatal and postnatal flavor learning by human infants. Pediatrics 2001;107:E88.

134. Lifshitz F, Ament ME, Kleinman RE et al. Role of juice carbohydrate malabsorption in chronic nonspecific diarrhea in children. J Pediatr 1992;120:825-9.

135. Hourihane JO, Rolles CJ. Morbidity from excessive intake of high energy fluids: the 'squash drinking syndrome'. Arch Dis Child 1995;72:141-3.

136. Valois S, Costa-Ribeiro H, Jr., Mattos A, Ribeiro TC, Mendes CM, Lifshitz F. Controlled, double-blind, randomized clinical trial to evaluate the impact of fruit juice consumption on the evolution of infants with acute diarrhea. Nutr J 2005;4:23.

137. Dennison BA, Rockwell HL, Baker SL. Excess fruit juice consumption by preschool-aged children is associated with short stature and obesity. Pediatrics 1997;99:15-22.

138. Creedon MI, O'Mullane DM. Factors affecting caries levels amongst 5-year-old children in County Kerry, Ireland. Community Dent Health 2001;18:72-8.

139. Dagnelie PC, Van Staveren WA. Macrobiotic nutrition and child health: results of a population-based, mixedlongitudinal cohort study in The Netherlands. Am J Clin Nutr 1994;59:1187S-96S.

140. Truesdell DD, Acosta PB. Feeding the vegan infant and child. J Am Diet Assoc 1985; 85:837-40.

141. Jacobs C, Dwyer JT. Vegetarian children: appropriate and inappropriate diets. Am J Clin Nutr 1988;48:811-8.

142. Galtry J. The impact on breastfeeding of labour market policy and practice in Ireland, Sweden, and the USA. Soc Sci Med 2003;57:167-77.

143. Iliff PJ, Piwoz EG, Tavengwa NV et al. Early exclusive breastfeeding reduces the risk of postnatal HIV-1 transmission and increases HIV-free survival. AIDS 2005;19:699-708.

144. WHO/UNICEF/UNAIDS/UNFPA. HIV and infant feeding: a guide for decision-makers. WHO, Geneva, 2003.

145. Lawrence RM, Lawrence RA. Breast milk and infection. Clin Perinatol 2004;31:501-28.

146. Lamounier JA, Moulin ZS, Xavier CC. [Recommendations for breastfeeding during maternal infections]. J Pediatr (Rio J) 2004;80:S181-S188.

147. WHO. Breastfeeding and maternal tuberculosis. WHO Division of Child Health and Development, Geneva, 1998.

148. Herman LA, O'Neill S. Breastfeeding after radionuclide administration. J Hum Lact 1995;11:223-7.

149. American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;108:776-89.

150. Schaefer C, Garbis H, McElhatton P, Peters P, Reuvers M, Rost van Tonningen M, Scialli A. Drugs during pregnancy and lactation. Elsevier, Amsterdam, 2003.

151. WHO/UNICEF. Breastfeeding and maternal medication: recommendations for drugs in the eleventh WHO model list of essential drugs. WHO, Geneva, 2002.

152. Boersma ER, Lanting CI. Environmental exposure to polychlorinated biphenyls (PCBs) and dioxins. Consequences for longterm neurological and cognitive development of the child lactation. Adv Exp Med Biol 2000;478:271-87.

153. Ribas-Fito N, Cardo E, Sala M et al. Breastfeeding, exposure to organochlorine compounds, and neurodevelopment in infants. Pediatrics 2003;111:e580-e585.

154. Vreugdenhil HJ, Van Zanten GA, Brocaar MP, Mulder PG, Weisglas-Kuperus N. Prenatal exposure to polychlorinated biphenyls and breastfeeding: opposing effects on auditory P300 latencies in 9-year-old Dutch children. Dev Med Child Neurol 2004;46:398-405.

155. Pronczuk J, Akre J, Moy G, Vallenas C. Global perspectives in breast milk contamination: infectious and toxic hazards. Environ Health Perspect 2002;110:A349-A351.

156. Pronczuk J, Moy G, Vallenas C. Breast milk: an optimal food. Environ Health Perspect 2004;112:A722-A723.

157. Rogan WJ. Pollutants in breast milk. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:981-90.

158. Aggett PJ, Agostoni C, Goulet O et al. Antireflux or antiregurgitation milk products for infants and young children: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;34:496-8.

159. Host A, Koletzko B, Dreborg S et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Arch Dis Child 1999;81:80-4.

160. WHO. Mastitis: causes and management. WHO, Geneva, 2000.

161. Marild S, Hansson S, Jodal U, Oden A, Svedberg K. Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatr 2004;93:164-8.

162. Labbok MH, Hendershot GE. Does breast-feeding protect against malocclusion? An analysis of the 1981 Child Health Supplement to the National Health Interview Survey. Am J Prev Med 1987;3:227-32.

163. Viggiano D, Fasano D, Monaco G, Strohmenger L. Breast feeding, bottle feeding, and non-nutritive sucking; effects on occlusion in deciduous dentition. Arch Dis Child 2004;89:1121-3.

164. WHO Collaborative Study Team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. Lancet 2000;355:451-5.

165. Chen A, Rogan WJ. Breastfeeding and the risk of postneonatal death in the United States. Pediatrics 2004;113:e435-e439.

166. Cesar JA, Victora CG, Barros FC, Santos IS, Flores JA. Impact of breast feeding on admission for pneumonia during postneonatal period in Brazil: nested case-control study. BMJ 1999;318:1316-20.

167. Bachrach VR, Schwarz E, Bachrach LR. Breastfeeding and the risk of hospitalization for respiratory disease in infancy: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:237-43.

168. Khedr EM, Farghaly WM, Amry S, Osman AA. Neural maturation of breastfed and formula-fed infants. Acta Paediatr 2004;93:734-8.

169. Wang B, McVeagh P, Petocz P, Brand-Miller J. Brain ganglioside and glycoprotein sialic acid in breastfed compared with formula-fed infants. Am J Clin Nutr 2003;78:1024-9.

170. Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breast-feeding and cognitive development: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999;70:525-35.

171. Mortensen EL, Michaelsen KF, Sanders SA, Reinisch JM. The association between duration of breastfeeding and adult intelligence. JAMA 2002;287:2365-71.

172. Labbok MH. Health sequelae of breastfeeding for the mother. Clin Perinatol 1999;26:491-ix.

173. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 2002;360:187-95.

174. Weimer J. The economic benefits of breastfeeding: a review and analysis. Food and Rural Economics Division, Economic Research Service, US Dept of Agriculture. Food and Nutrition Research Report n. 13, Washington DC, 2001.

175. Ball TM, Bennett DM. The economic impact of breastfeeding. Pediatr Clin North Am 2001;48:253-62.

176. Cattaneo A, Ronfani L, Burmaz T, Quintero-Romero S, Macaluso A, Di Mario S. Infant feeding and cost of health care: a cohort study. Acta Paediatr 2006;95:540-6.

177. Smith JP, Thompson JF, Ellwood DA. Hospital system costs of artificial infant feeding: estimates for the Australian Capital Territory. Aust N Z J Public Health 2002;26:543-51.

178. Cohen R, Mrtek MB, Mrtek RG. Comparison of maternal absenteeism and infant illness rates among breastfeeding and formula-feeding women in two corporations. Am J Health Promot 1995;10:148-53.

179. FAO. The economic value of breast-feeding. FAO Food Nutr Pap 1979;11:1-89.

180. Smith JP, Ingham LH. Mothers' milk and measures of economic output. Feminist economics 2005;11:41-62.

181. Radford A. The ecological impact of bottle feeding. Breastfeed Rev. 1992.

182. Gurtler JB, Kornacki JL, Beuchat LR. Enterobacter sakazakii: a coliform of increased concern to infant health. Int J Food Microbiol 2005;104:1-34.

183. FAO/WHO. Joint FAO/WHO workshop on Enterobacter sakazakii and other microorganisms in powdered infant formula. WHO, Geneva, 2004.

184. Agostoni C, Axelsson I, Goulet O et al. Preparation and Handling of Powdered Infant Formula: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:320-2.

185. European Food Safety Authority. Microbiological risks in infant formulae and follow-on formulae. The EFSA Journal 2004;1-35.

a Túto adresu je možné použiť pre korešpondenciu. Dokument sa dá stiahnuť na

http://www.burlo.trieste.it/old_site/Burlo%20English%20version/Activities/research_develop.htm

b V tomto dokumente sa ako dojča označuje dieťa mladšie ako 12 mesiacov, ako batoľa sa označuje dieťa od 12 mesiacov do 3 rokov veku (36 mesiacov). Staršie dojčatá (viac ako 6 mesiacov) a batoľatá by podľa týchto odporúčaní mali byť naďalej dojčené a súčasne prijímať vyváženú stravu pozostávajúcu z výživných rodinných jedál.

c Zmienka o Medzinárodnom kódexe marketingu náhrad materského mlieka a následné príslušné rezolúcie Svetovej zdravotníckej organizácie sa v tomto dokumente označujú ako Medzinárodný kódex.

d Pri malom množstve žien môže ich zdravotný stav vyžadovať odlišné odporúčania. Toto malé množstvo žien môže vyžadovať individuálne upravené vzdelanie a poradenstvo s ohľadom na ich osobité potreby.

e Potreba osobitej pozornosti voči najzraniteľnejším skupinám a odstránenie prekážok, ktoré by im bránili v dostupnosti zdravotníckych a sociálnych služieb sa v tomto odstavci uvádza preto, že tento dokument je písaný s ohľadom na životný cyklus, tento bod sa však týka všetkých zdravotníckych služieb.

f Technika bez použitia rúk znamená, že zdravotníci poskytnú matke slovne radu, akú polohu zaujať a ako sa má dieťa prisať verbálnym spôsobom, bez toho, že by nápravu vykonali sami.

g Existujú dôkazy, že používanie cumlíka počas denného alebo nočného spánku po prvom mesiaci, teda po tom, čo je dojčenie je dobre zabehnuté, môže znížiť riziko syndrómu náhleho úmrtia novorodencov.72,90

h Prírastok hmotnosti by sa vždy mal počítať od najnižšej hmotnosti po pôrode, nie od pôrodnej hmotnosti.

i Pre objasnenie – „šesť mesiacov“ je definovaných ako koniec prvých šiestich mesiacov života (180 dní), keď má dieťa 26 týždňov veku, pričom začiatkom šiestich mesiacov života sa rozumie 21.-22. týždeň veku. Pre predčasne narodené deti to znamená šesť mesiacov upraveného veku.

j V niektorých krajinách sa deťom podáva čaj, toto sa neodporúča a môže to byť aj škodlivé (najmä, ak je s prídavkom cukru), pretože narúša dojčenie.

k Tento dokument používa pojem „prikrmovanie“ a „príkrmy“, pričom považuje tieto pojmy za vhodnejšie ako „odstavovanie“ a „potraviny pri odstavovaní“. Pojmy odstavovanie a potraviny pri odstavovaní sú zavádzajúce, pretože naznačujú, že materské mlieko nahrádzajú a majú postupne pomôcť zastaviť dojčenie, teda nie, že sa jedná o doplnok výživy materským mliekom. Dojčenie by po začatí podávania príkrmov malo pokračovať a dojča alebo batoľa by nemali byť odstavené od materského mlieka.

l Stále je predmetom výskumu, v akom veku by sa mali začať podávať obilniny obsahujúce lepok. Zdá sa, že dojčenie chráni pred celiakiou a lepok by sa nemal podávať príliš skoro (4-6 mesiacov), najmä ak sa prestalo s dojčením. Ak sa v dojčení pokračuje, riziko celiakie spojenej s podaním lepku je nižšie ak sa oddiali podanie potraviny obsahujúcej lepok na vek 7-8 mesiacov. Zdá sa, že svoju úlohu hrajú aj genetické a environmentálne faktory ako aj množstvo lepku podaného dojčaťu.127-129

m Tento zoznam neuvádza všetky možné možnosti a časom sa môže zmeniť. Zdravotníci, ktorí si nie sú istí, či dojčenie nie je úplne alebo dočasne kontraindikované, by sa v tej-ktorej situácii mali obrátiť na radu klinického experta.

n V týchto situáciách by sa mala udržiavať laktácia pravidelným denným odsávaním a znehodnocovaním materského mlieka až do času, kedy sa nevyrieši zdravotný problém alebo nezaberie liečba, ktorá odstráni prekážku v dojčení.